‫نموذج فحص طبي‬

Medical Examination Form

SECTION I: To be completed by student : ‫ يقوم به الطالب‬: ‫القسم األول‬
Student Name: : ‫ الطالبة رباعي‬/ ‫اسم الطالب‬
ID Number : : ‫السجل المدني‬
Gender : : ‫الجنس‬

Any Medicine Taken? :............................................................................................................................................... :‫هل تتناول عالجات معينة‬

Any Allergy : ........................................................................................................................................................ :‫هل تعاني من حساسية معينة‬

Any Diseases : .......................................................................................................................................................... :‫هل تعاني من مرض مزمن‬

)‫) عند الحالة المناسبة‬ ( ‫ يقوم به الطبيب ( يرجى وضع عالمة‬:‫ الفحص الجسدي‬:‫القسم الثاني‬
SECTION II: Physical Examination: To be completed by a physician (Please tick ( ) appropriate) item
General condition: Poor ‫ضعيفة‬ Fair ‫جيدة‬ Good ‫ممتازة‬ :‫الحالة العامة‬
Blood Pressure .................... ‫ضغط الدم‬ mmHg .................... ‫مليمتر زئبقي‬ Pulse ..................... ‫ النبض‬min ..................... ‫الدقيقة‬

‫يرجى تفصيل الحالة الغير سليمة‬ ‫غير سليم‬ ‫سليم‬ ‫فحص موضعي‬
If abnormal, Please indicate details Abnormal Normal Local / Regional Examination
)‫فحص النظر (العين اليمنى) و (العين اليسري‬
Eye examination (Right eye) & (Left eye (
Examination of ears, nose & throat ‫فحص األنف واألذن والحنجرة‬
)‫فحص الهيكل العظمي والعضالت (ألي إعاقة جسدية‬
Muscular/ skeletal (for any hysical disabilities (
Examination of the cardio-respiratory system ‫فحص الجهاز الدوري والتنفسي‬
Examination of the abdomen ‫فحص الباطنية‬
Neurological Examination ‫فحص الجهاز العصبي‬
Skin Examination ‫فحص حساسية الجلد‬

Does the applicant show any sign of disease(s) or any abnormal phenomena ? ‫هل لدى المريض أعراض مرضية؟‬
Explain details .................................................................................................................. ‫وضح التفاصيل‬ No ‫ال‬ Yes ‫نعم‬
‫هل سبق وأن خضع مقدم الطلب ألي عالج لمرض عضوي أو نفسي متقدم؟‬
Has the applicant received any previous treatment for advanced organic or psychiatric disease?
Explain Details ................................................................................................................. ‫وضح التفاصيل‬ No ‫ال‬ Yes ‫نعم‬

:)‫) عند الحالة المناسبة‬ ( ‫(يرجى وضع عالمة‬ ‫ الفحوصات المخبرية‬:‫القسم الثالث‬
SECTION III: Laboratory Test: (Please tick ( ) where applicable(
Lab . Test ‫فحص المختبر‬ Normal ‫سليم‬ Abnormal ‫غير سليم‬ Notes ‫مالحظات‬
Urinalysis ‫فحص البول‬
Hepatitis B&C ‫فحص التهاب الكبد الوبائي ب وج‬
HIV “‫فحص متالزمة نقص المناعة المكتسية”اإليدز‬
Blood type ‫فصيلة الدم‬

SECTION IV:Chest x-ray Examination :‫ تصوير الصدر باألشعة السينية‬:‫القسم الرابع‬

.......................................................................................................................................... ‫) وضح التفاصيل‬ ( ‫) غير سليم‬ ( ‫سليم‬
Normal ( ) Abnormal ( ) Explain details: ................................................................................................................................

Medical Examination Result ‫نتائج الفحص الطبي‬

Examination showed that applicant named ................................................................................ ‫اتضح من نتائج الفحص الطبي أن مقدم الطلب‬

is fit ( ) unfit( ) to study at RCsDP .‫) غير الئق للدراسة في كليات الرياض لطب األسنان والصيدلة‬ ( ‫) الئق‬ (

Signature ...................................... ‫ التوقيع‬Date / / :‫التاريخ‬ Physician’s name................................................... ‫اسم الطبيب‬

Signature ........................ ‫التوقيع‬ Medical Director ...................... ‫ المدير الطبي‬Hospital / Clinic name.................... ‫ العيادة‬/‫اسم المستشفى‬

Official Stamp ‫ختم المكتب‬

Form No . 2 www.riyadh.edu.sa info@riyadh.edu.sa 920000842 ٢ ‫نموذج رقم‬