‫يراعى االلتزام بأن تكون البيانات المحررة‬ ‫صندوق التأمين الخاص‬

‫بيانات الكشف الطبى‬

‫صادقة وحقيقية ضمانا‬ ‫لضباط القوات المسلحة‬
‫لصحة عقد التأمين‬ ‫فرع التأمينــــــــــــــــــات‬

‫‪................ ................ ................ ................ ................ ................‬‬ ‫تقرير الكشف الطبى من الدكتور رتبة ‪ ................ /‬اس ـم‬
‫‪................‬‬ ‫تحقيق الشخصية‬ ‫‪... ................ ................ ................ ................‬‬ ‫نتيجة الكشف الطبى على رتبة ‪ ................ /‬اسم‬
‫‪.................................‬‬ ‫الذى أجرى بتاريخ ‪:‬‬
‫‪ -1‬المظهر الجسمانى لطالب التأمين ( عادى ‪ -‬ضخم )‬
‫‪ -2‬لون الوجه مظهره ( شحوب ‪ -‬صفراء ‪ -‬فقر دم إلخ )‬
‫‪ -3‬هل هناك تشوهات في العمود الفقرى أو الهيكل العظمى أو تغيرات ظاهرة في الطبقة الدهنية وضمور في العضالت‬
‫‪ -4‬مظهر الجلد " صاف ‪ ،‬أثار أمراض أو قروح ‪ ،‬أورام ‪ ،‬طفح جلدى "‬
‫‪ -5‬هل يوجد إختناق في الغدد " أو ورم الغدة الدرقية له شكل مرض خاص "‬
‫‪ -6‬الطول ‪ /‬الوزن‬
‫‪ -7‬محيط الصدر تحت اإلبط مباشرة شهيق ‪ /‬وزفير‬
‫‪ -8‬محيط البطن فى مستوى السرة " إذا كان كبير يبين "‬
‫الدورة الدموية ‪:‬‬
‫‪ -9‬عدد ضربات النبض فى الدقيقية‬
‫أ‪ -‬في الراحة وبعد مجهود‬
‫ب‪ -‬متى يعود إلى الطبيعي‬
‫‪ -11‬حالة القلب‬
‫‪ -11‬هل هناك عالمات تصلب فى الشرايين أو تمدد فى االوردة ؟ موضوعها وأهميتها‬
‫‪ -12‬ضغط الدم أ‪ -‬السيستوليك ب‪ -‬الديسولك‬
‫الجهاز التنفسى ‪:‬‬
‫‪ -13‬ما شكل تكوين القفص الصدرى ‪ ،‬هل يوجد إنخفاض كبير تحت الترقوه‬
‫‪ -14‬هل يحدث التنفس العميق دون تهيج ؟ أو سعال وهل اإلنتشار متساوى في الجبهتين ؟‬
‫‪ -15‬ما هى حالة التنفس بوجه عام‬
‫الجهاز الهضمى ‪:‬‬
‫‪ -16‬حالة الفم والحلقوم واللسان‬
‫‪ -17‬حالة الكبد وملمسة " إمتصاص ‪ -‬بدون " هل هناك ورم في الطحال‬
‫‪ -18‬هل هناك أعراض ألمراض ظهرت من الفحص أو الجس اسفل البطن‬
‫‪ -19‬هل هناك فتق ( وما نوعه ‪ -‬وهل قابل للرد وهل محفوظ بحزام)‬
‫أعضاء والتناسلية والبولية ‪:‬‬
‫‪ -21‬هل ظهر لك من الكشف أعراض التهاب البروستات ‪ ،‬التهاب مجرى البول ‪ ،‬التهاب في الخصية ‪ ،‬قرحة زهرية ‪ ،‬دوالى فى‬
‫الخصية ‪ ،‬ورم أثر التهابات نتيجة مرض سرى‬
‫‪ -21‬ما مظهر البول ‪ ،‬ولونه وتفاعله ‪ ،‬ووزنه النوعى وما نتيجة التحليل ‪ ،‬زالل ‪ ،‬سكر ‪ ،‬مواد أخرى غير عادية‬
‫الجهاز العصبى ‪:‬‬
‫‪ -22‬هل ظهر لك إختالل فى عمل الجهاز العصبى العقلى " الحسى " الحركة ‪ ،‬توافق الحركات ‪ ،‬تلعثم‬
‫‪ -23‬حل حدقتا العينين متساويين ومنظمتان‬
‫‪ -24‬ما هى الحالة العصبية النعكاس الركبة‬
‫‪ -25‬ما هى حالة األذنين هل هناك صديد وهل درجة السمع عادية‬
‫‪ -26‬هل تنصح بقبول التأمين على حياة هذا الشخص دون أى إحتياط أو بشروط خاصة‬
 ‫بيانات الكشف الطبى‬
‫فيما يلى البيانات التى يدونها طالب التأمين ويوقع عليها مبيناً التاريخ الصحى للعائلة والمقيمين مع طالب التأمين‬
‫السن عند الوفاة‬ ‫الحالة الصحية إذا‬ ‫السن بوجه‬
‫سبب الوفاة‬ ‫للفرد القريب أو المقيم مع طالب التأمين‬
‫بالتقريب‬ ‫كان حيا‬ ‫التقريب‬
‫‪ -1‬الـوالد‬
‫‪ -2‬الـوالدة‬
‫‪ -3‬األخـوة‬
‫‪ -4‬األخوات‬
‫‪ -5‬الزوجة‬
‫‪ -6‬المقيمين مع طالب التأمين‬

‫سير المرض أو‬ ‫تاريخ المرض‬ ‫‪-7‬األمراض واإلصابات‬

‫اسم وعنوان الطبيب‬ ‫األثار التى‬
‫اإلصابة أو‬ ‫مكان العالج‬ ‫المدة‬ ‫أو اإلصابة أو‬ ‫والعمليات الجراحية التى‬
‫المعالج‬ ‫تخلفت‬
‫العملية‬ ‫العملية‬ ‫تعرض لها طالب التأمين‬

‫‪..... ...... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......‬‬ ‫‪ -8‬عنوان طبيبك الخاص‬
‫‪..... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......‬‬ ‫‪ -9‬هل سبق لك أن حللت بول‬
‫‪....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......‬‬ ‫‪ -11‬ما هى نتيجة التحليل‬
‫‪.. ....... ....... ....... ....... ....... .......‬‬ ‫‪ -11‬هل سبق أن عولجت باألنسولين ‪ ....... ....... ....... ....... ....... .......‬ومتى تم ذلك‬
‫أقر أن جمع البيانات السـ ـ ــابقة المدرجة فى هذه األسـ ـ ــتمارة حقيقية وكاملة وتعتبر جزءا من طلب التأمين المقدم منى إلى‬
‫صندوق التأمين الخاص لضباط القوات المسلحة ‪.‬‬

‫)‬ ‫توقيع الطبيب (‬ ‫)‬ ‫توقيع طالب التأمين (‬

‫‪.......... ................ ................ ................‬‬ ‫رتبة واسم ‪:‬‬ ‫‪........... ................ ................ ................‬‬ ‫رتبة واسم ‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫ختم الوحدة‬