‫وزارة الـدفـــاع‬

‫الـكـليــــة الحـربيـــــــة‬
‫التاريخ ‪ 2023 / 2 / :‬م‬

‫‪-:‬‬ ‫أول ا ‪ :‬أجب عن األسئلة اآلتية بنعم أو ل‬

‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -1‬هل أجريت عملية بالقلب أو الصدر ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -2‬هل أصيبت بذبحة صدرية أوجلطة بالقلب ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -3‬هل تأخذ دواء للضغط ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -4‬هل تم تركيب جهاز منظم لضربات القلب ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -5‬هل تم إجراء قسطرة بالقلب ؟‬
‫‪ -6‬هل تأخذ عالج للكبد مزمن أو يوجد كيس طفيلى ووحمة دموية بالكبد أو الطحال أو البنكرياس ؟ نعم ‪......‬ال ‪........‬‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -7‬هل تأخذ عالج للقولون مزمن أو هل عانيت من دوالى مرئ أو ضيق أو تمدد بالمرئ مزمن ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -8‬هل تعانى من خصية أو كلية وحيدة أو ضامرة أو كلية حوضية ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -9‬هل تعانى من بتر بأى طرف من أطراف الجسم ؟‬
‫‪ -11‬هل أجريت عملية جراحية للشرايين أو األوردة أو تركيــب وصـــالت أو دعامات أو هل عانيت من جلطــة‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫بالشريان أو الوريد ؟‬
‫‪ -11‬هلللل أجريلللت عمليلللة جراحيلللة بلللالم أو تركيلللب وصلللللللالت مخيلللة أو هلللل علللانيلللت من جلطلللخ بلللالم من قبلللل ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬
‫‪ -12‬هللللل أجريللللت عمليللللة سلللللللتئ صللللللللللال جزء من المعللللدة أو الكبللللد أو البنكريللللاس أو الطحللللال والكليللللة والغللللدة‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫فوق الكلوية أو القولون أو الشرج ؟‬
‫‪ -13‬هل أجريت عملية بالعين أو تعانى من ضعف شديد بالرؤية أو الحول الظـاهر أو سقوط مشوه للجفــن أو العمـــى‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫ألحـد العينين أو إنحصار بمجال الرؤيا أو راراة العنين ؟‬
‫‪ -14‬هل أجريت عمليـــخ باألذن أو تعانى من تشــوه أو فقــد لصــوان األذن أو أنت أصم أو تعــانى من ضعـف شديـــد‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫بالسمع أو تستخدم سماعة للسمع أوتأخد عالج مزمن لإلتزان ؟‬
‫‪ -15‬هل أجريت عملية جراحية باألنف أو الحنجرة أو الغدة الدرقية أوالنكفية أو اللعابية أو غدد ليمفاوية ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -16‬هل أجريت عملية بالعمود الفقرى أو العظام ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -17‬هل أجريت عملية جراحية لزرع أى عضو من أعضاء الجسم ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -18‬هل أجريت عملية جرحية بالجهاز البولى أو التناسلى ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -19‬هل أجريت عملية بالفك أو اللسان أو الفم أوعظام الوجخ ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -21‬هل تأخذ عالج نفسى أو عقلى أو هل تم حجزك بمستشفى نفسى ؟‬
 ‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -21‬هل تتعاطى أى نوع من المخدرات أو تم حجزك بمستشفى لعالج األدمان ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -22‬هل أنت أبكم أو هناك تلعثم بالكالم ؟‬
‫‪ -23‬هلل تلأخلذ عالج مسلللللللتمر للربو الشلللللللعبى أو أصلللللللبلت بجلطلة رئوية أو تاري مرضلللللللى للدرن أو الخراج الرئوى‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫أو تم حجزك بمستشفى أمراض صدرية لفترة شهر ؟‬
‫‪ -24‬هل تعانى الصرع المزمن أو عدم ا تزان المزمن أو خذل ألحــد األطــراف شلل أو ضمــور بأحــد األطــــراف ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -25‬هل تأخذ عالج لمرض السكر ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -26‬هل تأخذ عالج لغدد أو للنمو أو للقزامة ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -27‬هل تعانى من مرض مناعى أو روماتيزمى ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -28‬هل تعانى من مرض سرطانى أو ثانويات سرطانية ؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -29‬هل تم عالجك عالج كيميائى أو أشعاعى أو بيولوجى؟‬
‫نعم ‪......‬ال ‪........‬‬ ‫‪ -31‬هل تعانى من مرض جلدى مزمن مثل الصدفية أو الحزام أو البهاق أو الثعلبة ؟‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫تم ا جابة ‪ :‬بنعم عدد ‪ 31/.....‬وبال عدد ‪31/.......‬‬

‫ثانيا ا ‪ :‬هل لديك أى شكوى طبية ؟ (يذكر الشكوى الطبية الحالية أو السابقة أن وجد)‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ثالثا ا ‪ :‬إقرار ‪ :‬أقر أنا إسم رباعى ‪ -------------------------------------- :‬ورقم البطاقة ‪-------------------------- :‬‬
‫الصلللللالحة حتلللللى ‪ -------- /-----/----‬بلللللأن جميلللللع البيانلللللات عاليلللللخ بلللللأوال وثانيلللللا صلللللحيحة عللللللى‬
‫مسؤؤليتى الشخصية حتى اليوم الموافق ‪-------- /-----/-----‬‬

‫وهذا إقرار منى بذلك ‪،،،،‬‬

‫ا ســــــــــم ‪----------------------------------------- :‬‬
‫الرقم القومى ‪----------------------------------------- :‬‬
‫مديرية التربية والتعليم ‪--------------------------------- :‬‬
‫المحافظــــة ‪----------------------------------------- :‬‬
‫التوقيــــــــع ‪----------------------------------------- :‬‬
‫‪------------------------------------------ :‬‬ ‫التـــــاريـ‬