‫الميزانية األرطوفونية للبحة الصوتية الوظيفية‬

‫‪-‬تقديم الحالة‪:‬‬
‫‪-‬االسم‪..............................................................................:‬‬
‫‪-‬اللقب‪.............................................................................:‬‬
‫‪-‬الجنس‪.......................................................................:‬‬
‫‪-‬تاريخ و مكان الميالد‪.....................................................:‬‬
‫‪-‬تاريخ المقابلة‪...............................:‬‬
‫‪-‬المهنة‪..........................................:‬‬
‫‪-‬عدد سنوات الخبرة‪............................:‬‬
‫‪-‬التشخيص الطبي‪(ORL( :‬‬
‫‪.................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................‬‬
‫‪-‬منذ متى ظهر االضطراب؟؟‪...............................‬‬
‫تدريجيا‬ ‫فجأة‪.‬‬ ‫‪-‬هل ظهر‪:‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪-‬هل اتبع عالج‪:‬‬
‫‪-‬هل تظهر األعراض في‪:‬‬
‫بعض أيام األسبوع‬
‫‪-‬الصباح‬
‫‪-‬منتصف النهار‬
‫‪-‬المساء‬
 ‫‪-‬مع أشخاص معينة‬ ‫‪-‬حسب الموقف‬ ‫‪-‬طيلة اليوم‬ ‫‪-‬الليل‬
‫‪-‬أثناء الدورة الشهرية‬ ‫‪-‬في حالة تعب‬
‫ال‬ ‫‪-‬هل العميل يستعمل صوته كثيرا؟ نعم‬
‫‪-‬هل هو مضطر أن يرفع صوته كي يتمكن من السيطرة على الوضع؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫‪-‬هل الصوت المرتفع هو السبيل الوحيد الذي يجلب احترام الغير حسب العميل‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪-‬هل تدخن؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪-‬هل تتعاطى كحول أو أدوية مؤثرة على المخاطية؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪-‬هل تعاني من اضطرابات تنفسية؟؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪-‬هل تعاني من اضطرابات هضمية؟؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪-‬هل تعاني من اضطرابات هرمونية؟؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪-‬هل تعاني من اضطرابات األذن‪-‬األنف‪-‬الحنجرة؟؟‬
‫‪-‬مالذي جعلك تلجأ عند المختص األرطوفوني؟‬
‫‪-‬شدة المعاناة‬
‫‪-‬تعليقات االخرين‬
‫‪-‬صعوبة تأدية الوظيفة‬
‫‪-‬مصلحة الطب‬
‫‪-‬بالطبع هذه مهمته‬ ‫نادرا‬ ‫‪-‬هل تتطلب وضيفتك التكلم بالهاتف ؟ أحيانا‬
‫‪-‬رطوبة‬ ‫‪-‬ضجيج صوتي‬ ‫‪-‬وسط العمل به‪- :‬غبار‬
‫حيوانات‬ ‫‪-‬غطاء نباتي كثيف‬ ‫‪-‬درجة الحرارة مرتفعة‬
 ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪-‬هل هناك أفراد في العائلة مصابين بهذا االضطراب؟‬
‫‪-‬ما هي أهم التعليقات التي سمعها على صوته‬
‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................‬‬
‫‪--‬ماذا ينتظر العميل من المشروع العالجي ؟‪.......................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬
‫مالحظات أخرى‬
‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬