‫\‬ ‫\‬ ‫االسم الرباعي ‪ .....................................................................‬العمر‪.........

:‬تاريخ الميالد‪:‬‬
‫التيلفون‪ ............................:‬الجنس ‪ :‬ذكر \ انثى‬ ‫الوظيفة‪............................:‬‬
‫الحالة االجتماعية‪ :‬اعزب\ة ‪ -‬متزوج\ة ‪ -‬غير ذالك‬ ‫مكان السكن‪.................:‬‬
‫كيف تعرفت على العيادة‪ .........................:‬هاتف محمول‪............:‬‬

‫سبب الزيارة‪:‬‬

‫روماتزم ‪ :‬نعم | ال‬
‫ثالسيميا ‪ :‬نعم | ال‬
‫ان البيانات السابقة صحيحة ‪.‬‬
‫التاريخ الطبي‬
‫هل تعاني من االمراض التالية ‪:‬‬
‫الربو ‪ :‬نعم | ال‬ ‫فيروس الكبد ‪ :‬نعم | ال‬ ‫سكري ‪ :‬نعم | ال‬
‫الغدة الدرقيه ‪ :‬خمول | فرط‬ ‫حساسية الدواء ‪ :‬نعم | ال‬ ‫حساسية الطعام ‪:‬نعم | ال‬
‫قصور كلوي ‪ :‬نعم | ال‬
‫هل قمت\ي بعمل أي عمليات سابقا ‪ :‬نعم | ال ‪.........................‬‬
‫هل تأخذ\ي أدوية مميعة للدم ‪ :‬نعم | ال ‪........................‬‬
‫هل تأخذ\ي أدوية بشكل منتظم ‪ :‬نعم | ال ‪..................................‬‬
‫هل هذه أول زيارة لطبيب االسنان ‪ :‬نعم | ال ‪.‬‬
‫هل أنت مدخن\ة ‪ :‬نعم | ال‬
‫أقر انا ‪..........................................................................................:‬‬

‫التاريخ ‪?____________________:‬‬ ‫توقيع المريض‪________________________________ :‬‬

‫توقيع الطبيب ‪________________________________:‬‬

‫‪ 15‬عاما من الخبرة لكي تبتسم بثقة‬ ‫عيادات ‪ Pro Dental Clinic :‬الدكتور مهند الخطور‬
‫جوال‪011 8966 059-972+ :‬‬ ‫تاسسة سنة ‪2008‬‬
‫وطنية ‪090 8719 056-970+ :‬‬ ‫الفرع االول ‪ :‬ترقوميا‪ :‬الشارع الرئيسي‬
‫سلكوم‪002 2822 051:‬‬
‫الفرع الثاني‪ :‬الخليل‪ :‬بير المحجر‬