‫اسم المستشفى‪/‬المستوصف‪:‬‬

‫الصورة الشمسية‬ ‫‪.............................................‬‬

‫الكشف الطبي لطالب وطالبات الجامعة المستجدين‬

‫االسم‪ ................................................................ /‬رقم السجل المدني‪ /‬اإلقامة‬

‫المحترم‬ ‫سعادة عميد القبول والتسجيل‬

‫بعد التحية‪:‬‬
‫تم إجراء الفحوص الطبية الالزمة للطالب الموضح اسمه أعاله لمعرفة مدى صالحيته للقبول بالجامعة وكانت نتائجه كالتالي ‪-:‬‬

‫الطبيب‬ ‫نتيجة الفحص‬ ‫بيان‬ ‫الطبيب‬ ‫نتيجة الفحص‬ ‫بيان‬

‫االسم‪.................‬‬ ‫‪..............................‬‬ ‫األمراض‬ ‫االسم‪.................‬‬ ‫اليمنى ‪.....................‬‬
‫الجراحية‬ ‫العينان‬
‫التوقيع‪...............‬‬ ‫‪..............................‬‬ ‫التوقيع‪...............‬‬ ‫اليسرى‪....................‬‬
‫موجب‬ ‫سالب‬ ‫النوع‬
‫االسم‪.................‬‬ ‫االسم‪.................‬‬
‫البول‬ ‫اليمنى ‪.....................‬‬
‫التحاليل‬ ‫األذنان‬
‫التوقيع‪...............‬‬ ‫السكر‬ ‫التوقيع‪...............‬‬ ‫اليسرى‪....................‬‬
‫الزالل‬
‫‪..............................‬‬ ‫القلب‪.......................‬‬
‫االسم‪.................‬‬ ‫االسم‪.................‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫إعاقات‬ ‫الرئتان‪....................‬‬ ‫األمراض‬
‫التوقيع‪...............‬‬ ‫‪..............................‬‬ ‫تحدد‬ ‫التوقيع‪...............‬‬ ‫الكبد‪.......................‬‬ ‫الباطنية‬
‫الطحال‪...................‬‬
‫نتيجة الفحص‬
‫تحاليل‬ ‫اإلشعاعي )خاص‬
‫‪HBSAg..................‬‬ ‫أخرى‬ ‫بطالبات السكن الداخلي‬
‫االسم‪.................‬‬ ‫االسم‪.................‬‬
‫‪HCVAb.................‬‬ ‫(خاصة‬ ‫والكليات الصحية)‬ ‫األمراض‬
‫التوقيع‪...............‬‬ ‫‪HIV.......................‬‬ ‫بطلبة‬ ‫التوقيع‪...............‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫الصدرية‬
‫‪VDRL...................‬‬ ‫الكليات‬ ‫‪..........................‬‬
‫الصحية)‬ ‫‪..........................‬‬

‫وبناءاً عليه أتضح أنه ‪ /‬أنها ‪:‬‬

‫الئق للدراسة‬ ‫□‬
‫غير الئق للدراسة لألسباب التالية‪:‬‬ ‫□‬
‫‪...................................................................................................................................................................................‬‬

‫مدير عام اإلدارة الطبية‬

‫االسم‪...................................../‬‬ ‫الـخـتــم‬

‫التوقيع‪.................................../‬‬
‫التاريخ‪.................................../‬‬