‫ملحق ‪3‬‬

‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــــة الديمقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬

‫شهادة طبية‬

‫‪........................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................‬‬
‫أنا الممضي أسفله‪،‬‬
‫‪........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ..................................................................‬‬
‫الدكتور‪:‬‬
‫‪........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ................................................................‬‬
‫الممارس بـ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................................... ........................................................................................................................ ..............................................................‬‬
‫اشهد بأن‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................................................................‬‬ ‫اللقب‪:‬‬ ‫‪........................................................................................................................‬‬ ‫االسم‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................‬‬ ‫بـ‪:‬‬ ‫‪.......................................................................................................................................................................‬‬ ‫المولود (ة)‪:‬‬

‫شوال عام‬ ‫غير مصاب بمرض يتنافى مع حيازة و‪/‬أو حمل سالح طبقا للقرار الوزاري المشترك المؤرخ في‬
‫الذي يحدد قائمة األمراض التي تتنافى مع حيازة وحمل السالح وكيفيات تسليم‬ ‫يناير سنة‬ ‫الموافق‬
‫الشهادات الطبية المتعلقة بها‪.‬‬

‫‪............................... ............................... ...............................‬‬ ‫‪.‬في‬

‫‪.................................. ............................... ............................‬‬ ‫حرر بـ‬

‫الختم واإلمضاء‬

‫مالحظة استدراكية‪ :‬خالل الفحص الطبيب يجب على صاحب الطلب إثبات هويته‪.‬‬