‫‪:‬الجهة الطالبة للتقرير‬ ‫‪..............................................................................................

‬‬

‫‪........................ .‬إسم المريض‪.................................................... :‬العمر‪.................... :‬رقم ملف المريض‬

‫تاريخ المغادرة‪ 201 / / :‬م‬ ‫تاريخ الكشف‪/‬الدخول‪ 20 / / :‬م‬
‫الطبيب المعالج‬ ‫‪:...................................‬عيادة‪........................:/‬‬ ‫‪.‬‬
‫بعد إجراء الكشف الطبي على المريض‪/‬المريضة‪ :‬وُ جد انه يعاني من‬ ‫‪:‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................‬‬
‫‪:.......................................‬بتاريخ‬

‫‪:..................................................‬وقد نصحنا له‪/‬لها بإجازة لمدة‪.....................................................:‬بدء من تاريخ‬

‫توقيع وختم الطبيب المعالج‬

‫يُعتمد‬
‫اإلدارة الطبية‬