‫جامعة العلوم والتكنولوجيا األردنية‬

‫وحدة الموارد البشرية‬

‫تقرير إبالغ عن حادث ‪ /‬إصابة عمل‬

‫إسم المصاب ‪ ......................................‬الرقم الوظيفي ‪....................................‬‬

‫مكان العمل ‪ ........................................‬رقم الهاتف (الخلوي) ‪...........................‬‬
‫وظيفة المصاب ‪.........................................................................................‬‬
‫عنوان سكن المصاب الدائم ‪............................................................................‬‬
‫تاريخ وقوع& الحادث ‪ ..............................‬ساعة وقوع& الحادث ‪..............................‬‬
‫مكان وقوع الحادث ‪....................................................................................‬‬
‫سبب وقوع& الحادث ‪.....................................................................................‬‬
‫وصف تفصيلي للحادث ‪................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫تاريخ نقل المصاب إلى جهة العالج ‪ ......................‬ساعة نقل المصاب ‪.....................‬‬
‫إسم جهة العالج التي نقل اليها المصاب طبيب‪/‬مستشفى‪/‬مركز& صحي ‪.............................‬‬
‫إسم الشخص الذي نقل المصاب‪ ...............................‬وسيلة النقل‪...........................‬‬
‫أسماء شهود الحادث (إن وجد) ‪.................................. 2 ............................... 1‬‬
‫هل أصيب أخرون بالحادث ‪...........................................................................‬‬
‫إسم الرئيس المباشر للمصاب‪ ..............................‬رقم& الهاتف ‪..............................‬‬
‫إسم ووظيفة منظم التقرير ‪..................................‬تاريخ تنظيم التقرير ‪.....................‬‬

‫إعتماد دائرة السالمة والصحة المهنية‬ ‫إعتماد العميد أو المدير المعني‬

‫‪....................................................‬‬ ‫‪..........................................‬‬
‫مالحظة ‪-:‬‬ ‫‪‬‬
‫يجب إرفاق تقرير طبي أولي ليوم االصابة من جه&&ة العالج (النس&&خة األص&&ل) موقع&&ة ومختوم&&ة من الط&&بيب‬
‫المعالج ولن تقبل اإلصابة بحال عدم وج ود تقري ر ط بي أولي حس ب نظ ام الض مان اإلجتم اعي مع مراع&&اة‬
‫تزويد وحدة الموارد البشرية بالتقارير& الالحقة واالجازات المرضية تباعا ً‬

‫لالستفسار يمكن اإلتصال مع وحدة الموارد البشرية ‪ /‬شعبة التأمينات والضمان اإلجتماعي هاتف‬
‫رقم (‪ )22678‬أو (‪)0775456900‬‬