‫الشعار واسم الجهة‬

‫استالم عهدة‬
‫التاريخ‪20 .... / ... / ... :‬مـ‬ ‫التاريخ‪14 .... / ... / ... :‬هـ‬

‫بيانات المستلم‬
‫المسمى الوظيفي‬ ‫اإلدارة‬ ‫اسـم المـوظف‬

‫بيانات العهدة‬
‫مالحظة‬ ‫الكمية‬ ‫النوع‬ ‫الوصف‬ ‫م‬

‫إقـرار‬
‫ص‪/‬م بحالة‬ ‫‪20‬م في تمام الساعة ‪.. : ..‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الموافق‬ ‫العهد الموضحة أعاله في يوم‪/‬‬
‫أقر أنا الموقع أدناه بأنني استلمت ُ‬

‫صالحة لالستخدام وأتعهد بالمحافظة عليها وان ال أتنازل عنها ألي شخص آخر وسأقوم بإعادتها‪ 2‬عند طلبها‪ 2‬أو عند ترك العمل أو دفع قيمة ما تسببت‬

‫في تلفه وسأكون عرضة للمسائلة في حين مخالفتي لإلقرار‪.‬‬

‫التوقيع‪/‬‬ ‫المستلم‪/‬‬

‫خاص بمسؤول التسليم واالستالم‬

‫( ) ال‪ ،‬لألسباب التالية ‪:‬‬ ‫العهد بحالة التسليم‪ ) ( .‬نعم‬
‫‪ -1‬تم استالم ُ‬
‫‪.............................................................................................. -1‬‬
‫‪.............................................................................................. -2‬‬
‫‪.............................................................................................. -3‬‬
‫ص‪/‬م‬ ‫‪:‬‬ ‫‪20‬م في تمام الساعة‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الموافق‬ ‫العهد في يوم‪/‬‬
‫تم استالم ُ‬
‫التوقيع‬ ‫مسؤول التسليم‬