‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية ‪..........‬‬
‫المؤسسة العمومية للصحة الجوارية‬
‫شهادة طبية عامة‬ ‫أ‬ ‫أ‬
‫نا الممضي سفله الدكتور‪........................................................................................................................ :‬‬
‫أ‬
‫شهد بعد الكشف الطبي على المسمى (المسماة)‪...................................................................................... :‬‬
‫المولود (ة) بتاريخ‪ ............................................................. :‬ب ـ ـ ـ ـ ‪................................................................ :‬‬
‫المرشح (ة) لــ‪............................................................................................................................................ :‬‬
‫أل‬ ‫أل‬ ‫أل‬ ‫أ‬
‫خال (خالية) من ا مراض المعدية وا ورام السرطانية وشلل ا طفال‬
‫ٍ‬ ‫(ها)‬ ‫نه‬
‫ب ـ ـ ‪ ......................... :‬في ‪......................... :‬‬
‫توقيع الطبيب‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية ‪...............‬‬
‫المؤسسة العمومية للصحة الجوارية‬

‫شهادة طبية خاصة‬

‫أ‬ ‫أ‬
‫نا الممضي سفله الدكتور‪......................................................................................................................... :‬‬
‫أ‬
‫شهد بعد الكشف الطبي على المسمى (المسماة)‪...................................................................................... :‬‬
‫المولود (ة) بتاريخ‪ ........................................................ :‬ب ـ ـ ـ ـ ‪..................................................................... :‬‬
‫المرشح (ة) لــ‪............................................................................................................................................ :‬‬
‫أل‬ ‫أ‬
‫خال (خالية) من ا مراض الصدرية ومن مرض السل (شافي تماما من مرض السل)‬
‫نه (ها) ٍ‬
‫ب ـ ـ ‪ ........................ :‬في‪....................... :‬‬
‫توقيع الطبيب‬