‫طلب تأمين أخطاء ممارسة المهن الطبية‬

‫‪................................................................................................... ........................................................................‬‬ ‫اسم طالب التأمين ‪:‬‬

‫‪..................................................:‬‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫‪.............................. ..............................................:‬‬ ‫رقم هوية‪/‬اإلقامة‬
‫‪......................................................:‬‬ ‫رقم الجوال‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫الجنسية ‪:‬‬
‫االلكتروني‪...............................................:‬‬ ‫البريد‬ ‫‪............................................................................:‬‬ ‫العنوان الوطني‬
‫المهنة (طبقاً لتسجيل بالهيئة السعودية للتخصصات الصحية)‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................‬‬

‫‪......................................:‬‬ ‫تاريخ انتهاء التسجيل‬ ‫‪........................:‬‬ ‫رقم التسجيل بالهيئة السعودية للتخصصات الصحية‬

‫‪ 60‬شهر‬ ‫‪ 48‬شهر‬ ‫‪ 36‬شهر‬ ‫‪ 24‬شهر‬ ‫‪ 12‬شهر‬ ‫مدة التأمين المطلوبة ‪:‬‬

‫‪ 24‬شهر‬ ‫‪ 12‬شهر‬ ‫ال أرغب‬ ‫فترة تمديد مدة التبليغ عن المطالبات (تغطية إضافية بقسط إضافي)‪:‬‬
‫‪............................................................................. .............................................................................................................................‬‬ ‫اسم وعنوان العيادة ‪ /‬المستشفى ‪ /‬المؤسسة التي تزاول فيها المهنة ‪:‬‬
‫شهادة أعلى فوق التخصص (دبلوما)‪/‬الزمالة‬ ‫دراسات عليا‬ ‫بكالوريوس الطب‬ ‫المؤهالت الدراسية (العلمية)‪:‬‬
‫(حدد(‪...........................:‬‬

‫أكثر من ‪20‬‬ ‫من ‪ 11‬سنة إلى ‪ 20‬سنة‬ ‫من ‪ 6‬سنوات إلى ‪ 10‬سنوات‬ ‫‪ 5‬سنوات فأقل‬ ‫الخبرة العملية في مجال التخصص ‪:‬‬
‫سنة‬
‫يعمل لحسابه الخاص‬ ‫عيادة خاصة‬ ‫مستشفى خاص‬ ‫مستشفى حكومي‬ ‫تفاصيل عن جهة العمل ‪:‬‬
‫ضع عالمة (‪ )‬أمام نوع المهنة الطبية أنت مؤهل ومرخص لك بالممارسة بالمملكة العربية السعودية‪.‬‬
‫مهن جراحية و‪ /‬أو متخصص‬ ‫مهن غير جراحية باستثناء‬ ‫الخدمات المساندة‬
‫المجموعة (ج)‬ ‫الجراحات البسيطة – المجموعة (ب)‬ ‫المجموعة (أ)‬
‫جراح قلب و شرايين‬ ‫قابالت‬ ‫ممرض‬
‫جراح وجه وفكين‬ ‫ممارس عام‬ ‫إخصائي إسعاف‬
‫جراح أطفال‬ ‫طبيب أطفال (غير جراح)‬ ‫إخصائي تغذية‬
‫جراح صدرية‬ ‫طبيب نفساني‬ ‫فني مختبر‬
‫جراح أنف وأذن و حنجرة‬ ‫إخصائي كلى‬ ‫إخصائي عالج طبيعي‬
‫جراح مخ وأعصاب‬ ‫إخصائي عالج إشعاعي‬ ‫فني أشعة‬
‫جراح عظام‬ ‫طبيب عيون (غير جراح)‬ ‫فني مسح ضوئي‬
‫إخصائي علم الدم‬ ‫طبيب أسنان‬ ‫إخصائي علم األمراض‬
‫جراح عيون‬ ‫صيدلي‬
‫طبيب أعصاب‬ ‫طبيب باطني‬
‫إخصائي قلب‬
‫طبيب تخدير‬
‫جراح مسالك بولية‬ ‫النساء والوالدة‬
‫طبيب جلدية وتناسلية‬ ‫المجموعة (د)‬
‫جراح عام‬ ‫طبيب نساء ‪ /‬ووالدة‬

‫‪Page 1 of 3‬‬
 ‫جراح أسنان‬ ‫جراح تجميل‬

‫‪............................................................................‬‬ ‫إذا كنت تمارس مهنة طب أخرى اذكرها بالتفصيل‬

‫يرجى تحديد حدود التعويض المطلوبة (ريال سعودي)‪:‬‬

‫‪ 300,000‬ريال عن كل حادث وإجمالي ‪ 500,000‬ريال خالل السنة ‪.‬‬ ‫‪ 100,000‬ريال عن كل حادث وخالل السنة ‪.‬‬
‫‪ 300,000‬ريال عن كل حادث وإجمالي ‪ 1,000,000‬ريال خالل السنة‪.‬‬ ‫‪ 300,000‬ريال عن كل حادث وخالل السنة ‪.‬‬
‫‪ 500,000‬ريال عن كل حادث وإجمالي ‪ 1,000,000‬ريال خالل السنة‬ ‫‪ 500,000‬ريال عن كل حادث وخالل السنة ‪.‬‬
‫‪ 1,000,000‬ريال عن كل حادث وخالل السنة ‪.‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل كان لديك تأمين أخطاء ممارسة المهن الطبية لدي شركة تأمين ؟‬
‫إذا كانت اإلجابة (بنعم) أذكر البيانات األتية‪:‬‬
‫نهاية التغطية التأمينية‬ ‫بداية التغطية التأمينية‬ ‫رقم الوثيقة‬ ‫اسم شركة التأمين‬

‫هل سبق ألي شركة تأمين أن امتنعت أو ألغت لك أي تأمين مسئولية أخطاء المهنة الطبية أو رفضت تجديده أو قبلته بشروط خاصة ؟‬
‫إذا كانت اإلجابة ( نعم ) يرجى إعطاء التفاصيل‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫‪.................................................................................... .................................................................. ........................................................‬‬
‫‪....‬‬
‫‪.................................................................................... ..........................................................................................................................‬‬
‫‪....‬‬

‫هل أنت على علم باي دعوى ‪ /‬شكوي بسبب إهمال أو خطأ أو تقصير في ممارسة المهنة ولم يتم إخطار شركة التأمين بها ؟‬
‫إذا كانت اإلجابة ( نعم ) يرجى إعطاء التفاصيل‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫‪.................................................................................... ..........................................................................................................................‬‬
‫‪....‬‬
‫‪.................................................................................... ..........................................................................................................................‬‬
‫‪....‬‬

‫هل سبق إدانتك عن فعل بالمخالفة ألي قانون أو نظام (بخالف مخالفات المرور) أو أنك خضعت إلجراءات تأديبية ؟‬
‫إذا كانت اإلجابة ( نعم ) يرجى إعطاء التفاصيل‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫‪.................................................................................... ..........................................................................................................................‬‬
‫‪....‬‬
‫‪.............................................................. ................................................................................................................................................‬‬
‫‪....‬‬

‫هل قدمت ضدكم أي مطالبة أو دعوى بسبب إهمال أو خطأ أو تقصير في ممارسة المهنة ؟‬
‫إذا كانت اإلجابة ( نعم ) يرجى إعطاء التفاصيل‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫‪....................................................................................................................... .......................................................................................‬‬
‫‪..‬‬
‫‪.................................................................................... ..........................................................................................................................‬‬
‫‪....‬‬

‫ال‬ ‫هل أنت على علم باي ظروف قد ينتج عنها إقامة مثل هذه المطالبات أو الدعاوى؟ نعم‬
‫إذا كانت اإلجابة بـ نعم‪ ،‬يرجى إعطاء التفاصيل ‪........................................................................................ ................................................‬‬
‫‪Page 2 of 3‬‬
‫‪..............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪....‬‬

‫يبدأ سريان التأمين بمجرد قبول الشركة لهذا الطلب وبعد دفع االشتراك المطلوب‪.‬‬
‫إقرار‬
‫أقر بأن البيانات الواردة في هذا الطلب المستوفاة بمعرفتي ( أو نيابة عني ) صحيحة وتطابق الواقع وأنني لم أحرف أو أخفي أي حقيقة جوهرية‬
‫( الحقيقة الجوهرية هي تلك التي قد تؤثر في قرار شركة أتحاد الخليج األهلية في قبول أو تقييم هذا الطلب) ‪ ،‬وأوافق على أن يكون هذا الطلب‬
‫أساساً لعقد التأمين وداخالً ضمنه‪.‬‬

‫التاريخ ‪:‬‬ ‫توقيع طالب التأمين ‪:‬‬

‫‪Page 3 of 3‬‬