‫م‬ ‫التاريخ ‪/ /‬‬ ‫المرجع‪.

‬‬ ‫تقرير طبي لحادث مروري‬

‫االسم ‪ ................................................................/‬العمر‪ ....................../‬الجنس‪......................../‬‬

‫الجنسية‪ ........................../‬العنوان‪ .........................................../‬رقم الهاتف‪.............................../‬‬
‫حضر المدعو اعاله الى طوارئ مستشفى الغيضة المركزي يومنا هذا‪..................................................‬‬
‫م مع حوالى الساعة‪.........................................‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الموافق ‪/ ./‬‬
‫وبعد الفحص والمعاينة‪..........................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫مستشفى الغيضة المركزي‬ ‫الطبيب المناوب‪..‬‬