‫شـهــادة طبـية سـابقــة للـزواج‪.

‬‬
‫إني الممضي أسفله ‪ ...............................................‬دكتور في الطب العام‪ ،‬رقم التسجيل بمجلس عـمـادة األطباء‬
‫‪...................................‬المـبـاشر بـ‪ ،.............................................‬العنوان‪ .................................................................:‬أشهد بأني‬
‫قـمت ل ـغـاية الزواج بفحص‪:‬‬
‫السيد(ة) ‪............................................................................. ................................................ :‬‬

‫المولود(ة) في‪................................................................. :‬بـ‪..................................................‬‬

‫الـقـاطـن(ة) ‪......................................................................................................................... :‬‬

‫بـطاقـة التـعـريـف الوطـنـيـة عدد‪ ......................................... :‬الصادرة بـ‪...............................:‬في‪...................................‬‬

‫حـررت هذه الشهــادة بعد إجراء إستجواب مـدقـق وفحـص سريري كـامل و بعـد إطـالعي على نـتائج‬
‫الفحوص التـكميـلية التــالـيـة ‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ -‬فصيـلة الـدم‬
‫وصنف"ج" ‪‬‬ ‫‪ -‬الـتهاب الـكـبد الفـيـروسي صنف "ب" ‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ -‬صورة باألشعة السيـنـية للصدر‬
‫‪‬‬ ‫‪ -‬فحوص أخرى‬

‫وأصـرح عالوة على ذلك بأني‪:‬‬

‫‪ -‬أعـلمت المعني(ة) باألمر بنـتـائـج الفحوص السريرية والـتكميـلية و باألعمال التي من شأنها الوقاية أو‬
‫الحد من أخطارها عـليه(ها) وعـلى قريــنه(ها) وأبنائه(ها)‪.‬‬
‫‪ -‬لـفـتت نظـر الزوجـة المفـترضة إلى إمكانـية اإلصابة بالحمـيراء خالل فترة الحمل وأعلمـتها بوجود تلـقيح‬
‫لذلك‪.‬‬
‫‪ -‬أكـدت على عوامل الخطر المهيئة لبعض األمراض (مرض السكري‪ ،‬ضغط الدم…‪.‬إلخ)‪.‬‬
‫‪ -‬نـصحت المعني(ة) باألمر بإجراء تلقيح ضد إلتهاب الكبد من صنف "ب"‪.‬‬
‫‪ -‬قدمت نصائح تتعلق بالعوامل الوراثية بما في ذلك تلك المرطبة بالقرابة بين الزوجين المفترضين‬
‫ونصائح تتعلق بطرق تنظيم الوالدات و أكدت على ضرورة مراقبة الحمل‪.‬‬
‫و بحكم هذا‪ ،‬سلمت هذه الشهادة مباشرة للمعني(ة) باألمر لالستظهار بها لدى من له النظر‪.‬‬

‫حرر بـ‪ .................. ..................:‬في‬

‫… ‪……………......................................‬‬

‫اإلمضاء و الختم‬

‫مالحظة ‪ :‬يعاقب بالسجن لمدة تتراوح بين سنة و ثالثة سنوات كل شخص يعلم أنه مصاب بمرض سار و يسعى عمدا‪،‬من خالل سلوكه‪،‬‬
‫إلى نقله إلى أشخاص آخرين (القانون عدد‪ 17‬لسنة ‪ 7991‬المؤرخ في‪ 11‬جويلية ‪ 7991‬المتعلق باألمراض السارية‪،‬الفصلين ‪ 77‬و ‪.)71‬‬