‫استبيان حالة‬

‫‪COVID-19‬‬
‫المقابلة األولية‬

‫معلومات الحالة الشخصية‬

‫االسم‪:‬‬ ‫الكنية‪:‬‬
‫رقم الهاتف‪:‬‬
‫اإليميل‬
‫تاريخ الوالدة‪:‬‬
‫نوع الحالة‪:‬‬

‫مؤكدة‬ ‫شبه مؤكدة‬ ‫اشتباه‬

‫الجنس‪:‬‬
‫اسم القائم على االستبيان‬
‫العنوان‪:‬‬
‫_ _ _ _ ‪Date of interview: _ _ / _ _ /‬‬

‫الحاجة الى مترجم‬ ‫ال‬

‫نعم‪ ،‬يرجى تحديد اللغة‬

‫هل تم إجراء مقابلة‬ ‫نعم‬ ‫ال‪ ،‬يرجى التوضيح‬

‫سابقة للحالة‬

‫المقابلة‬
‫مرحبا‪ ،‬أنا د‪ ,-------------------------- .‬أنا اتصل من المركز الصحي ‪ .----------------------------‬يلزم إجراء مقابلة متعلقة باختبارك المتعلق ب‪ .covid -19‬هل استيطع الحصول‬
‫على اسم طبيبك المعالج السابق ‪------------------------------------‬‬

‫في حال قام المريض بإجراء مسحة‬ ‫إحالة من طبيب اخر‬

‫قمت مؤخراً بإجراء مسحة وكانت النتيجة إيجابية لفيروس كورونا‪ .‬نحتاج الى‬ ‫قام طبيبك المشرف بإعالمنا أن نتيجة المسحة الخاصة بك إيجابية لفيروس كورونا‪.‬‬
‫جمع بعض المعلومات الخاصة بوضعك الصحي واألشخاص المرجح اتصالك‬ ‫نحتاج إلى جمع بعض المعلومات بالوضع الصحي ونسبة المخالطة‬
‫بهم‪.‬‬

‫حالة المريض‬
‫اسم المحافظة‪/‬المدينة‪/‬القرية‬

‫دمشق‬

‫حلب‬

‫حماة‬

‫ساحل‬

‫حماة‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪1‬‬

 ‫___________________‬ ‫تاريخ أخذ المسحة‬
‫‪ .1‬حالة الوفاة‬
‫حالة وفاة‬ ‫ال‬

‫تاريخ الوفاة __________________________ ‪.‬نعم‬ ‫متعلق بكورونا‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غم‬

‫غير معروف‬
‫سبب الوفاة‬

‫‪ .2‬العالج في المشفى‬

‫تاريخ القبول‪-----------------------------------------------------------‬‬

‫سبب القبول‪:‬‬

‫سيتم الحصول على المعلومات التالية من سجل المريض الطبي‪:‬‬

‫متالزمة ضيق التنفس الحاد‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غ‪ .‬م‬
‫ربو‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غ‪ .‬م‬
‫?‪by X-ray or CT scan‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬
‫التهابات رئوية‬
‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غ‪ .‬م‬
‫تشخيص اخر‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غ‪ .‬م‬
‫في حال اإلجابة بنعم‪ .‬يرجى التفصيل‪:‬‬

‫‪ .3‬األعراض‪:‬‬
‫‪.‬‬

‫هل يعاني المريض من أعراض‬ ‫نعم‪ ,‬يرجى ذكر التاريخ‪---------------------------‬‬ ‫ال‬ ‫غ ‪.‬م‬

‫حمى‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غ ‪.‬م‬

‫_________________________ درجة الحرارة‬ ‫االم مفاصل‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غ ‪.‬م‬

‫?‪Self-reported‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غ ‪.‬م‬ ‫االم عضلية‬

‫سعال‬ ‫قلق‪/‬فقدان تركيز‬
‫تيبس او برودة‬ ‫توعك‬
‫حلق جاف‬ ‫إسهال‬
‫قصر في التنفس‬ ‫غثيان‬

‫سيالن أنف‬ ‫إقياء‬

‫صداع‬ ‫التهاب الملتحمة‬
‫إعياء‬ ‫ألم بطني‬

‫فقدان حاسة الشم‬ ‫الم صدري‬

‫والتذوق والتذوق‬
‫أعراض أخرى‬

‫هل تم عرض المريض على‬ ‫‪. X-ray or CT scan‬نعم‬ ‫ال‬ ‫غ ‪.‬م‬

‫طبيب واستنتاج التشخيص الطبي‬

‫في حالة المريض الغير عرضي‪ .‬يرجى تحديد األسباب التي استدعت إجراء المسحة‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪2‬‬

 ‫‪ .4‬عوامل الخطر (لتحديد حاالت حساسة أخرى)‬
‫هل عانى المريض من أمراض أخرى قبل الكورونا‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غ ‪.‬م‬

‫أمراض قلبية‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غ ‪.‬م‬ ‫أمراض رئوية مزمنة‬

‫سكري‬ ‫سرطان‬
‫أمراض كبد‬ ‫امراض بولية‬
‫كبت مناعي‬ ‫غسيل كلوي‬
‫سمنة*‬
‫*يجب السؤال عن الوزن الحالي للمريض لحساب ‪BMI.‬‬
‫أمراض اخرى‬

‫مدخن حاليا‬ ‫نعم‬ ‫____ سنوات التدخين ____اذكر العدد‬ ‫ال‬ ‫غ ‪.‬م‬

‫حمل‬ ‫نعم‬ ‫_____ األسبوع‬ ‫ال‬ ‫غ ‪.‬م‬

‫‪ .5‬متعقب المخالطة‬
‫فترة اإلصابة‪ :‬قبل ‪ 48‬ساعة من تاريخ ظهور األعراض ‪----------------------------‬حتى إجراء هذه المقابلة‬
‫استخدم تاريخ أخذ المسحة بالنسبة للمريض الغير عرضي‪----------------------------‬‬
‫األسئلة التالية ستساعد الطبيب المعالج على تحديد حاالت محتملة أخرى وذلك ألخذ االحتياطات الالزمة والتزام الحجر‬
‫تاريخ ‪------------------‬الى ‪.-------------------------‬‬ ‫تتعلق هذه األسئلة من‬

‫أهل المنزل‬
‫كتابة أسماء األشخاص القاطنين في نفس منزلك (زوج‪/‬زوجة‪/‬األوالد‪/‬ابوين‪/‬زمالء سكن)‬
‫زمالء العمل‬
‫هل يمارس المريض عمل خارج منزل ه‪/‬ها‬
‫في حال اإلجابة بنعم يجب كتابة أسماء الزمالء ومكان سكنهم‬
‫‪----------------------------‬‬
‫اخرون‬
‫هل قدم المريض رعاية صحية ألحد‬
‫يرجى كتابة أسماء أشخاص اخرين مخالطين للمريض (أصدقاء)‬
‫‪----------------------------------‬‬

‫يرجى تعبئة الجدول التالي بأسماء مخالطين محتملين‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬

‫جدول المخالطة‬
‫يرجى تسجيل جميع المعلومات الخاصة باألفراد المخالطين للحالة اإليجابية‬
‫االسم‬ ‫العمل‬ ‫رقم‬ ‫الموقع ‪ /‬مكان السكن‬ ‫تاريخ اخر مخالطة‬ ‫زمالء العمل‬
‫الهاتف‬
‫‪4‬‬
 ‫‪ .6‬مصدر العدوى‬

‫فترة الحضانة ‪(---------------------------‬قبل ‪ 14‬يوم من ظهور األعراض) وحتى ‪(------------------------------‬ظهور األعراض)‬

‫تاريخ أخذ المسحة في حال كان المريض غير عرضي‪.‬‬

‫سفر المريض‪:‬‬
‫هل قام المريض بالسفر خارج مدينته ‪/‬او دولته سورية خالل ‪ 14‬يوم قبل ظهور األعراض‬
‫نعم‬ ‫ال‬ ‫غ‪ .‬م‬

‫في حال تم اإلجابة بنعم‪ ,‬يرجى كتابة اسم المدينة أو الدولة وكتابة أسم ورقة الرحلة في الطائرة او وسيلة النقل المأخوذ بها‬

‫في حال كانت الحالة مخالطة لمريض كورونا‪:‬‬

‫تاريخ بدء العزل الصحي لحالة مخالطة ‪---------------/------------/---------------------‬‬

‫أين حصلت المخالطة بين مريض كورونا والحالة المدروسة‬

‫في المنزل‬ ‫خارج المنزل‬

‫•‬ ‫العالقة‬ ‫‪.‬‬
‫تحديد مدة المخالطة والموقع الدقيق‬
‫•‬ ‫اسم مريض كورونا‬

‫خالل ال‪ 14‬يوم قبل ظهور األعراض هل خالطت الحالة مريض ظهرت عليه أعراض رئوية (حالة اشتباه) (سعال‪/‬حمى‪/‬نقص في التنفس‪)--‬‬

‫نعم ‪ ,‬تكلم بالتفصيل‬ ‫ال‬ ‫غ ‪.‬م‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪5‬‬

 ‫مذكرة اليوم رقم ‪14‬‬

‫دار مسنين‬

‫منشات سكنية‬ ‫مركز عزل‬

‫اخرى‬
‫مشفى‬
‫منزل‬
‫اخر‬
‫مجتمع منعزل‬
‫‪/‬قرية بعيدة‬

‫منشأة تعليمية‬ ‫رياض اطفال‬

‫‪ school care‬ابتدائية‬
‫ثانوية‬

‫معهد‬
‫جامعة‬
‫افتراضية‬
‫اخرى‬
‫عناية صحية‬ ‫مشفى حكومي‬
‫مشفى خاص‬
‫طبيب محلي‬
‫زيارة منزلية‬
‫مركز صحي‬

‫سيارة اسعاف‬
‫صيدلية‬

‫عناية سنية‬
‫عناية نفسية‬
‫اخرى‬
‫منشأة تأهيلية‬

‫سجن‬

‫مطار‬

‫منشاة عسكرية‬

‫وسائل نقل‬ ‫باص‬

‫تكسي‬
‫قطار‬
‫عبارة‬
‫وسيلة نقل‬
‫مشتركة‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪6‬‬

 ‫المجتمع‬ ‫شاطئ‬

‫حديقة‬

‫سباحة‬

‫رياضة‬

‫نادي‬

‫أماكن تنزه‬

‫فنادق‬

‫مطاعم‬

‫منزل مع افراد‬

‫منزل فارغ‬

‫مكان عبادة‬

‫مكتب‬

‫مسارح‬

‫مركز تسوق‬

‫مكتبة‬

‫متحف‬

‫مكتبة بيع كتب‬

‫مصفف شعر‬

‫اخر‬

‫‪ .7‬خلفية المريض‬

‫بلد الوالدة‬
‫الخلفية الثقافية‬
‫والدينية‬

‫الوضع المنزلي‬
‫في منزل‬ ‫دار مسنين‬ ‫منشأة تعليمية‬ ‫سكن مشترك‬

‫قطعة عسكرية‬ ‫سجن‬ ‫فندق‬ ‫اخر‬

‫العمل‬
‫موقعه‬
‫طبيب محلي‬ ‫اسم الطبيب‪:‬‬

‫اسم المشفى‪/‬الوحدة‬

‫رقم الهاتف‬

‫خدمات اخرى‬ ‫هل يقدم المريض خدمات صحية ألفراد مجتمعه‪:‬‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪7‬‬

 ‫‪ .8‬تقييم العزل المنزلي‪:‬‬
‫يوضح التالي خطة العزل المنزلي التي يجب اتباعها في األيام القادمة‪ .‬يجب على المريض عزل نفسه حتى انتهاء فترة العدوى‪/‬حضانة المرض‪ .‬يجب أن يعزل المريض نفسه واتباع أساليب‬
‫الوقاية في حال الحاجة للخروج للحصول على رعاية صحية طارئة (أول مربع يمثل اإلجابة بنعم والمربع الثاني ال)‬

‫هل يستطيع المريض الحصول على غرفة فردية‬

‫هل يستطيع المريض الحصول على حمام خاص‬

‫هل يشعر المريض باألمان في حال بقاءه معزوالً في منزله‬

‫هل يستطيع المريض تأمين طعام وشراب يكفيه لمدة أسبوعين‬

‫بالنسبة للمرضى أصحاب السكن المشرك ‪ ,‬هل يمكن أن يقوم أحد بتأمين وجباتك اليومية‬

‫هل يحتاج المريض إلى تأمين الرعاية الصحية (طفل معاق‪/‬ابوين مسنين)‬

‫هل تعيش ممرضة أو ممرض في المنزل‬

‫هل يعيش أفراد حساسين للعدوى واإلصابة مع المريض (مرضى الجهاز المناعي‪/‬مسنين)‬

‫هل يملك المريض مخاوف تتعلق بالحجر الصحي لمدة أسبوع أو اثنين‬

‫هل يعاني المريض من إدمان‬

‫نصائح في حال حدث عزل صحي مع أفراد األسرة‪:‬‬

‫ال تغادر المنزل إال في حال الحاجة إلى رعاية صحية طارئة‬

‫البقاء في غرفة منفصلة‬

‫مسح األسطح التي المستها بالكحول‬

‫يجب ان يتم تحضير الطعام للمريض وتوصيله‬

‫خطة عمل في حال تراجع حالة المريض‬

‫تأمين استشارة طبية محلية‬

‫البقاء على اتصال مع الطبيب المعالج‬

‫اللجوء إلى مشفى في الحالت القصوى‬

‫‪.‬‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪8‬‬

 ‫كتابة أسماء األشخاص المخالطين للمريض‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪9‬‬

 ‫المذكرة الصحية الخاصة بالمريض قبل التشخيص (‪ 14‬يوم)‬
‫يرجى كتابة األشخاص الذي اتصل المريض معهم بشكل مباشر خالل ‪ 14‬يوم قبل تأكيد اإلصابة ويرجى كتابة‬
‫الفترة الزمنية التي قضاها المريض عند كل شخص وذكر التاريخ بدقة‬
‫اليوم ‪1‬‬

‫اليوم ‪2‬‬

‫اليوم ‪3‬‬

‫اليوم ‪4‬‬

‫اليوم ‪5‬‬

‫اليوم ‪6‬‬

‫اليوم ‪7‬‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪10‬‬

‫اليوم ‪8‬‬

‫اليوم ‪9‬‬

‫اليوم ‪10‬‬

‫اليوم ‪11‬‬

‫اليوم ‪12‬‬

‫اليوم ‪13‬‬

‫اليوم ‪14‬‬

‫‪NSW HEALTH COVID-19 CASE QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪11‬‬