I-ONE Molecular Imaging Center

‫مركز التصوير الجزيئي‬

PET/CT Request Form

Tel: (920020441) Email.: info@ione.com.sa

Referring physician (please print): Last name

First name
Copy report to: DOB
SEX
Physician signature Address
Phone #
Indication:
Staging  Treatment Response  Restaging  Radiation planning
other:

Diagnosis: presumptive:  proven: 

Clinical Information/clinical question to be answered:

Previous History:
A. Allergies Yes  No 
B.Diabetic Yes  No 
C.Metformin Yes  No 
D.Recent Trauma Yes  No  When:_______________________
E.Lung infection Yes  No  When:_______________________
F. Other Infection Yes  No  When:_______________________
G.TB Yes  No 
H.claustrophobia Yes  No 
I. is the patient pregnant? Yes  No 
J. Patient breastfeeding? Yes  No 
K. Radiotherapy Yes  No  End date:_____________________
L. Chemotherapy Yes  No  End date:_____________________
M. Surgery/Biopsy Yes  No  When:_______________________

Relevant previous imaging studies (MRI, CT, PET, X-Ray, U/S, Nuc Med)
Modality Date(DD/MM/YYYY) where
1.
2.
3.
Please attach copies of reports of previous pertinent imaging studies
Send previous relevant images to I-ONE 7 days prior to appointment, or exam may be cancelled.

@I_ONE_Center WWW.ione.com.sa ‫ مقابل كلية العلوم الطبية التطبيقية‬-‫حرم جامعة الملك عبدالعزيز‬
‫جدة‬، ‫حي السليمانية‬
King Abdulaziz University Campus, Jeddah, Saudi
Arabia
 ‫‪I-ONE Molecular Imaging Center‬‬
‫مركز التصوير الجزيئي‬
‫المـــــوقــع‬
‫‪Location‬‬

‫من األحد إلى الخميس‬ ‫أوقــات‬

‫أمسح الباركود للموقع‪..‬‬ ‫من الساعة ‪ 8:00‬صباحا إلى ‪ 4:00‬عصرا‬ ‫العــمل‬
‫‪Scan the Barcode..‬‬
‫ـ‬
‫الرقم الموحد ‪920020441 :‬‬
‫الواتساب ‪+966 12 422 7885 :‬‬ ‫للحجز‬
‫بريد الكتروني ‪info@ione.com.sa :‬‬ ‫واالستفسار‬
‫رقم الجوال‪0546310083 :‬‬