‫استمارة الرصد الوبائي األسبوعي الفعال‬

‫وزارة الصحة ‪/‬دائرة صحة الديوانية‬

‫‪.......................‬اسم المؤسسة الصحية التي تم زيارتها‪ /‬م‪.‬النسائية واألطفال تاريخ الزيارة ‪.........................‬االسبوع الدولي رقم‪.........................‬من ‪......................‬الى‬

‫‪.......‬عدد حاالت الشلل الرخو الحاد المكتشفة وغير المكتشفة وغير المبلغ عنها ‪.......‬عدد حاالت اشتباه الحصبة المكتشفة وغير المبلغ عنها ‪..........‬عدد حاالت االشتباه الكزاز الوالدي وغير المبلغ عنها‬

‫تفاصيل الحاالت المكتشفة‬

‫عنوان المريض الكامل ورقم‬ ‫تاريخ اخر‬ ‫نوع وعدد الجرع‬ ‫تاريخ بدء المرض‬ ‫الجنس‬ ‫العمر‬ ‫اسم المريض‬ ‫التشخيص االولي‬ ‫ت‬
‫الموبايل‬ ‫جرعة‬ ‫اللقاح المستلمة‬

‫األماكن التي تم زيارتها في المؤسسة الصحية ( توضع إشارة في المربع المجاور)‬

‫اليوجد‬ ‫أخرى‬ ‫اليوجد‬ ‫ردهة‬ ‫اليوجد‬ ‫وحدة‬ ‫اليوجد‬ ‫وحدة‬ ‫العيادة‬ ‫اليوجد‬ ‫ردهات‬ ‫اليوجد‬ ‫ردهات‬ ‫ردهات‬
‫تذكر‬ ‫العناية‬ ‫العالج‬ ‫تخطيط‬ ‫الخارجية‬ ‫االمراض‬ ‫الباطنية‬ ‫االطفال‬
‫المركزة‬ ‫الطبيعي‬ ‫االعصاب‬ ‫العصبية‬
‫اسم القائم بالزيارة ‪( -:‬م‪.‬طبي نور غسان حاكم) محل العمل‪(/‬قطاع الديوانية األول)‬
‫ختم المؤسسة‪ E‬التي تم زيارتها‬