‫‪Out Patient Card‬‬ ‫مستشفي السادات التخصصي‬

‫كارت متابعة المرضي‬ ‫‪Sadat Specialized Hospital‬‬

‫‪Family /‬‬ ‫رقم التليفون ‪/‬‬ ‫رقم الكود ‪/‬‬

‫‪Past History /‬‬ ‫انثي‬ ‫النوع ‪ /‬ذكر‬ ‫االسم رباعي ‪/‬‬

‫‪Allergy/‬‬ ‫الوظيفة ‪/‬‬ ‫العنوان ‪/‬‬

‫‪Others /‬‬ ‫الجهة التابع لها ‪/‬‬ ‫السن‬

‫الرقم القومي ‪/‬‬ ‫الجنسية ‪ /‬الجنسية ‪/‬‬

‫توقيع المريض‬ ‫التخصص‬ ‫التاريخ‬

‫‪F/UP‬‬ ‫‪Treatment Plan‬‬ ‫‪Provisional Diagnosis investigation‬‬ ‫‪Clinical‬‬ ‫‪Complain‬‬
‫‪Findings‬‬ ‫اسم الطبيب‬ ‫كشف ‪/‬‬
‫توقيع الطبيب‬ ‫استشارة‬
 Out Patient Card ‫مستشفي السادات التخصصي‬

‫كارت متابعة المرضي‬ Sadat Specialized Hospital

‫توقيع المريض‬ ‫التخصص‬ ‫التاريخ‬

F/UP Treatment Plan Provisional Diagnosis investigation Clinical Complain
Findings ‫اسم الطبيب‬ / ‫كشف‬
‫توقيع الطبيب‬ ‫استشارة‬