‫‪Patient ID‬‬ ‫جامعة دمشق‬

‫__ __ __ __‬ ‫كلية الطب البشري‬

‫قسم طب األسرة والمجتمع‬

‫استمارة البيانات األولية‬

‫تسجل البيانات لمرة واحدة فقط من قبل الطبيب المشرف في المستشفى‬

‫بيانات الطفل ‪ /‬المريض‬

‫اسم األم‬ ‫االسم الثالثي‬
‫تاريخ الميالد‬ ‫❑ أنثى‬ ‫❑ ذكر‬ ‫الجنس‬
‫السوابق الطبية‬
‫❑ يوجد‪:‬‬ ‫❑ ال يوجد‬
‫والجراحية‬

‫بيانات األب‬
‫اسم األم‬ ‫االسم الثالثي‬
‫تاريخ الميالد‬ ‫❑أرمل‬ ‫❑ منفصل‬ ‫❑ متزوج‬ ‫الحالة االجتماعية‬
‫❑ غير ذلك‪:‬‬ ‫❑ جامعي‬ ‫❑ ثانوي‬ ‫❑ متوسط‬ ‫❑ ابتدائي‬ ‫المستوى التعليمي‬
‫بلد المنشأ‬ ‫مكان اإلقامة‬
‫السوابق الطبية‬
‫❑ يوجد‪:‬‬ ‫❑ ال يوجد‬
‫والجراحية‬

‫❑ يوجد‪:‬‬ ‫❑ ال يوجد‬ ‫السوابق العائلية‬

‫بيانات األم‬
‫اسم األم‬ ‫االسم الثالثي‬
‫تاريخ الميالد‬ ‫❑أرملة‬ ‫❑ منفصلة‬ ‫❑ متزوجة‬ ‫الحالة االجتماعية‬
‫❑ غير ذلك‪:‬‬ ‫❑ جامعي‬ ‫❑ ثانوي‬ ‫❑ متوسط‬ ‫❑ ابتدائي‬ ‫المستوى التعليمي‬
‫بلد المنشأ‬ ‫مكان اإلقامة‬
‫السوابق الطبية‬
‫❑ يوجد‪:‬‬ ‫❑ ال يوجد‬
‫والجراحية‬

‫❑ يوجد‪:‬‬ ‫❑ ال يوجد‬ ‫السوابق العائلية‬

‫تاريخ تسجيل البيانات‬ ‫اسم الطبيب المشرف وتوقيعه‬

‫________________‬ ‫________________‬