‫النادي الطبي ‪Avérroès N’gaous‬‬

‫جمعية أهل الخير نقاوس‬

‫بالتنسيق مع المؤسسة العمومية للصحة الجوارية نقاوس‬
‫حملة التبرع بالدم "و من أحياها"‬

‫إستمارة‬
‫اإلسم‪:‬‬
‫اللقب‪:‬‬
‫العمر‪:‬‬
‫الجنس‪:‬‬
‫رقم الهاتف‪:‬‬
‫العنوان‪:‬‬
‫زمرة الدم‪:‬‬
‫أنا الممضي أسفله أقر بالموافقة على القيام بعملية التبرع بالدم‬
‫الرجاء اإلجابة على األسئلة التالية‪:‬‬
‫هل قمت بالتبرع من قبل؟ متى؟‬
‫هل تعاني من مرض مزمن؟ ماهو؟‬
‫هل تخضع ألي عالج؟ ماهو؟‬
‫هل تناولت أي دواء قبل قدومك للتبرع؟‬
‫ضغط الدم‪:‬‬
‫مالحظات الطبيب‪:‬‬