‫استبيان لمرضي السكري‬

‫القسم األول‪ :‬البيانات الشخصية واإلجتماعية (الرجاء وضع إشارة (√) أمام ما ينطبق عليك)‪:‬‬
‫‪ 80 – 61‬سنة‬ ‫‪ 60 – 41‬سنة‬ ‫‪ 40 – 18‬سنة‬
‫العمر‬
‫أنثى‬ ‫ذكر‬
‫الجنس‬
‫أرمل‪ /‬أرملة‬ ‫مطلق‪ /‬مطلقة‬ ‫متزوج‪ /‬متزوجة‬ ‫أعزب‪ /‬عزباء‬
‫الحالة اإلجتماعية‬
‫أكثر من ‪20,000‬‬ ‫من ‪20,000 – 10,000‬‬ ‫من ‪10,000 – 5,000‬‬
‫‪ 5,000‬ر‪.‬س أو أقل‬
‫ر‪.‬س‬ ‫ر‪.‬س‬ ‫ر‪.‬س‬ ‫معدل الدخل السنوي للشهر‬
‫دكتوراه‬ ‫ماجستير‬ ‫بكالوريوس‬ ‫دبلوم‬ ‫ثانوي فأقل‬
‫المؤهالت العلمية‬
‫أخري‬ ‫موظف خاص‬ ‫موظف عسكري‬ ‫موظف مدني‬
‫المهنة‬

‫‪:‬القسم الثاني‪ :‬التاريخ المرضي للمريض (الرجاء وضع إشارة (√) أمام ما ينطبق عليك)‬
‫سكر الحمل (النساء)‬ ‫النوع الثاني‬ ‫النوع األول‬
‫نوع مرض السكر‬
‫أكثر من ‪ 10‬سنوات‬ ‫من ‪ 10 – 6‬سنوات‬ ‫من ‪ 5 – 1‬سنة‬ ‫أقل من سنة‬
‫مدة اإلصابة بمرض السكري‬
‫الحقن باألنسولين‬ ‫األدوية المتناولة بشكل فموي‬
‫طريقة العالج‬
‫غير منضبط‬ ‫منضبط‬ ‫مستوي‪ F‬ضبط سكر (الجلوكوز) في‬
‫الدم‬
‫ال أمارس‬ ‫أمارس‬ ‫هل تمارس نشاط رياضي‪ F‬بشكل‬
‫منتظم‪F‬‬
‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬
‫تاريخ العائلة‬
‫غير مدخن‬ ‫مدخن سابق‬ ‫مدخن‬ ‫التدخين‬
‫‪ 35‬فأكثر‬ ‫‪34 - 30‬‬ ‫‪29 - 25‬‬ ‫‪ 25‬فأقل‬ ‫مؤشر‪ F‬كتلة الجسم‬
‫(الوزن(كجم)‪/‬الطول (م ‪))2‬‬
‫ال أفحص‬ ‫مرة شهريا‬ ‫مرة أسبوعيا‬ ‫مرة يوميا‬ ‫كم مرة تقوم بفحص مستوي‪ F‬السكر‬
‫في الدم‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫هل تتبع حمية غذائية؟‬
‫ال أفحص‬ ‫عندما حالتي تزداد‬ ‫مرة شهريا‬ ‫مرة أسبوعيا‬
‫كم مره تقوم تتوجه للعياده لإلطمئنان‬
‫سوءًا‬
‫على حالتك الصحية؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل يقوم الطبيب الخاص بك بفحص‬
‫قدميك؟‬

‫‪1‬‬
 ‫القسم الثالث‪ :‬مضاعفات مرض السكر (آالم الكتف) (الرجاء وضع إشارة (√) أمام ما ينطبق عليك)‪:‬‬
‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫ألم في الكتف‬
‫ثنائي الجانب (بكال الجانبين)‪F‬‬ ‫أحادي الجانب (من جانب واحد)‬ ‫موضع األلم‬
‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫تقييد في الحركة‬
‫فوق الكتف‬ ‫يصل الى حد الكتف‬ ‫درجة تقييد الحركة‬
‫المرحلة الثانية‬ ‫المرحلة األولي‬ ‫مرحلة اإلصابة بحالة الكتف المتجمدة‬
‫(التهاب المحفظة االصق) في الحاالت‬
‫المشخصة‬

‫‪DN4 – QUESTIONNAIRE for neuropathic pain‬‬ ‫استبيان عن ألم االعتالل العصبي‬

‫‪:‬يرجى إكمال االستبيان بوضع عالمة (√) على إجابة واحدة لكل سؤال من األسئلة األربعة التالية‬

‫مقابلة المريض‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تشعر أن األلم الحالي يحمل خاصية أو أكثر من الخواص التالية؟‬ ‫ا‪.‬‬
‫حارق‬ ‫‪.1‬‬
‫بارد مؤلم‬ ‫‪.2‬‬
‫يشبه الصدمات الكهربائية‬ ‫‪.3‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل يتوافق األلم مع واحدة أو أكثر من األعراض التالية في نفس المنطقة؟‬ ‫ب‪.‬‬
‫وخز‬ ‫‪.4‬‬
‫دبابيس أو إبر (خدِران)‬ ‫‪.5‬‬
‫تنميل‬ ‫‪.6‬‬
‫حكة‬ ‫‪.7‬‬
‫فحص المريض‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫عند فحص منطقة األلم‪ ،‬هل َوجدت أي من األعراض التالية؟‬ ‫ج‪.‬‬
‫نقص في اإلحساس عند اللمس‬ ‫‪.8‬‬
‫نقص في اإلحساس عند الوخز‬ ‫‪9.‬‬
‫في منطقة األلم‪ ،‬هل يصدر األلم أو يزيد بـ‪:‬‬ ‫د‪.‬‬
‫‪ .10‬التفريش (تدليك المنطقة بالفرشاة)‬
‫نقاط المريض = ___ ‪ 10 /‬النقاط‪ :‬نعم = نقطة واحدة ال = ‪ 0‬نقطة‪.‬‬
‫‪ ،4/10‬إذن المريض لديه ‪ %90‬من أعراض مرض اعتالل األلم العصبي التشخيصية‪ <.‬إذا كان مجموع النقاط‬

‫‪2‬‬
 ‫‪Pittsburgh Sleep Quality Index‬‬ ‫استبيان مؤشر جودة النوم (بيتسبرغ)‬
‫العمر‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫رقم الهوية‪:‬‬ ‫‪:‬اإلسم‬
‫التعلیمات‬
‫األسئلة التالیة تتعلق بعادات نومك خالل الشھر الماضي‪ F‬فقط‪ .‬یجب أن تشیر إجاباتك بدقة الى معظم األیام واللیالي في‬
‫الشھر الماضي‪ .‬من فضلك أجب على جمیع األسئلة‪.‬‬
‫خالل الشھر الماضي متى كنت تذھب عادة إلى الفراش لیال؟‬ ‫‪.1‬‬
‫میعاد النوم المعتاد ‪( ...................‬مثال‪ 10:30 :‬مساء)‬
‫خالل الشھر الماضي‪ ،‬عادة كم كان عدد الدقائق التي تستغرقھا حتى تخلد للنوم كل لیلة؟‬ ‫‪.2‬‬
‫عدد الدقائق ‪( ...............‬مثال ‪ 10‬دقائق)‬

‫خالل الشھر الماضي متى كنت تنھض من الفراش في الصباح؟‬ ‫‪3.‬‬

‫میعاد النھوض من الفراش ‪( ......................‬مثال‪ 7:30 :‬صباحا)‬
‫خالل الشھر الماضي كم كان عدد الساعات الفعلیة التي تنامھا كل لیلة؟ (ھذا قد یختلف عن عدد الساعات التي‬ ‫‪4.‬‬
‫تقضیھا في الفراش)؟‬
‫عدد ساعات النوم كل لیلة‪..............‬ـ (مثال‪ 10:30 :‬ساعات)ـ‬
‫إختار اإلجابة األفضل لكل من االسئلة التالیة‪ .‬من فضلك‪ F‬أجب على جمیع األسئلة‪.‬‬
‫خالل الشھر الماضي كم مره حدثت لك مشاكل خالل النوم ألنك ‪..........‬‬ ‫‪.5‬‬
‫ثالث مرات أو‬ ‫مره أو‬ ‫أقل من مرة‬ ‫لیس خالل‬
‫أكثر في األسبوع‬ ‫مرتین في‬ ‫واحده في‬ ‫الشھر‬ ‫األسباب‬
‫األسبوع‬ ‫األسبوع‬ ‫الماضي‬
‫ال تستطیع النوم خالل ‪ 30‬دقیقة‬ ‫ا‪.‬‬
‫االستیقاظ في منتصف اللیلـ أو في الصباح الباكرـ‬ ‫ب‪.‬‬
‫اضطررتـ لالستیقاظ من أجل الذھاب الى الحمام‬ ‫ج‪.‬‬
‫ال تسطیع التنفسـ بإرتیاح‬ ‫د‪.‬‬
‫السعال أو الشخیر العالي‬ ‫ه‪.‬‬
‫الشعور بالبرد الشدید‬ ‫و‪.‬‬
‫الشعوربالحر الشدید‬ ‫ز‪.‬‬
‫تساورك احالم سیئة (كابوس)‬ ‫ح‪.‬‬
‫الشعور باأللم‬ ‫ط‪.‬‬
‫خالل الشھر الماضيـ كم مرة حدثت لك مشاكل خالل‬ ‫ي‪.‬‬
‫النوم بسبب ذلك أسباب اخرى إشرح‪/‬ي من‬
‫فضلك ‪....................................................‬‬
‫‪......‬‬

‫‪..........................................................‬‬
‫خالل الشھر الماضي‪ ،‬كیف تقیم جودة نومك عموما؟‬ ‫‪.6‬‬
‫سئ جدا‬ ‫سئ الى حد ما‬ ‫جيد جدا إلي حد ما‬ ‫جيد جدا‬

‫‪3‬‬
 ‫خالل الشھر الماضي كم مره أخذت أدویة (موصوفة أو غیر موصوفة) لتساعدك على النوم؟‬ ‫‪.7‬‬
‫ثالث مرات أو أكثر في‬ ‫مره أو مرتین في‬ ‫أقل من مرة واحده في األسبوع‬ ‫لیس خالل الشھر الماضي‬
‫األسبوع‬ ‫األسبوع‬

‫خالل الشھر الماضي كم مره واجھت مشكلة بالبقاء مستیقظا أثناء القیادة أو اثناء تناول وجبات الطعام او خالل‬ ‫‪.8‬‬
‫اإلنخراط في األنشطة اإلجتماعیة؟‬
‫ثالث مرات أو أكثر في‬ ‫مره أو مرتین في األسبوع‬ ‫أقل من مرة واحده في‬ ‫لیس خالل الشھر الماضي‬
‫األسبوع‬ ‫األسبوع‬

‫خالل الشھر الماضي‪ ،‬كم كان حجم المشكلة لدیك للحفاظ على ما یكفي من الحماسة إلنجاز األمور؟‬ ‫‪.9‬‬
‫مشكلة كبيرة جدا‬ ‫مشكلة الى حد ما‬ ‫فقط مشكلة بسیطة جدا‬ ‫ال مشكلة على االطالق‬

‫ھل لدیك شریك في الفراش او تشارك الغرفة؟‬ ‫‪.10‬‬

‫شریك في الفراش‬ ‫شریك في الغرفة ولیس الفراشـ‬ ‫شريك في غرفة أخرى‬ ‫ال یوجد شریك في الفراش أو‬
‫ال يوجد شريك في الغرفة‬

‫إذا كان لدیك شریك في الفراش أو يشارك الغرفھة إساله‪ /‬أو إسالھا خالل الشھر الماضي‪ ،‬كم مرة كان لديك؟‬ ‫‪.11‬‬
‫ثالث مرات أو أكثر‬ ‫مره أو مرتین في‬ ‫أقل من مرة واحده‬ ‫لیس خالل الشھر الماضي‬
‫األسباب‬
‫في األسبوع‬ ‫األسبوع‬ ‫في األسبوع‬
‫شخیر بصوت عالي‬ ‫ا‪.‬‬
‫وقفة طویلة بین‬ ‫ب‪.‬‬
‫األنفاسـ أثناء النوم‬
‫أرجل غیر ھادئة‬ ‫ج‪.‬‬
‫أثناءـ النوم‬
‫نوباتـ من االرتباك‬ ‫د‪.‬‬
‫أثناءـ النوم‬
‫أية أسباب لعدم‬ ‫ه‪.‬‬
‫الراحة أثناءـ النوم‪:‬‬
‫اشرح‪/‬ي من‬
‫فضلك ‪................‬‬
‫‪....‬‬

‫‪........................‬‬
‫‪...................‬‬

‫‪4‬‬