‫مستشفى الحسين الجامعى‬

‫قسم جراحة األطفال‬

‫استبيان مرضى السمنة‬

‫االسم‪/‬‬
‫السن‪/‬‬
‫الوزن‪/‬‬
‫الطول‪/‬‬
‫تاريخ الميالد‪/‬‬
‫العنوان‪/‬‬
‫رقم الهاتف‪/‬‬
‫البريد االلكترونى‪/‬‬

‫عن جراحات السمنة‬

‫منذ متى وانت تفكر فى جراحات خسارة الوزن؟‬

‫ما هى مصادر معلوماتك عن هذة الجراحات؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تعلم احدا قام باجراء عملية لخسارة الوزن؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل نجحت تلك العملية بالنسبة له؟‬
‫ما هى االسباب الرئيسية التى تدفعك الجراء عملية النقاص الوزن؟‬

‫اذكر برامج الحمية التى حاولت القيام بها النقاص وزنك‬

‫الوزن الذى تم فقدة‬ ‫الوقت تقريبا‬ ‫برنامج الحمية‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-4‬‬
‫‪-5‬‬
 ‫هل قمت باستخدام احد من االشياء التالية النقاص الوزن؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الترجيع‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الملينات‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫مدرات البول‬

‫تاريخ السمنة‬
‫ماذا كان متوسط وزنك فى معظم حياتك؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل كنت تعانى من السمنة قبل مرحلة البلوغ؟‬
‫من فضلك امال البيانات التالية قدر استطاعتك والتى تحدد الوزن فى فترات زمنية مختلفة مع ذكر اى احداث مهمة ان‬
‫وجدت‬
‫احداث مهمة‬ ‫الوزن االقصى‬ ‫السن‬
‫حتى سن ‪ 5‬سنوات‬
‫من ‪ 5‬الى ‪ 13‬سنة‬
‫اكثر من ‪ 13‬سنة‬

‫العادات الحالية‬
‫بدون سكر(دايت)‬ ‫عادية‬ ‫كم عدد المشروبات الغازية التى تشربها يوميا؟‬
‫كم عدد الوجبات التى تتناولها يوميا؟‬
‫هل تتناول اطعمة خفبفة بين الوجبات الرئيسية؟‬
‫اذا كانت االجابة نعم اوصف هذة الوجبات وعددها تقريبا‬

‫هل تتناول الطعام فى منتصف الليل؟‬

‫كم تعتقد كمية السعرات الحرارية التى تتناولها فى يومك العادى؟‬
‫كم عدد المرات اسبوعيا التى تتناول فيها الطعام بالمطاعم؟‬
‫كم عدد المرات اسبوعيا التى تحضر فيها طعاما جاهزا الى المنزل؟‬
‫كم كوب من الماء تشربه يوميا؟‬
‫كم كوب من القهوة تشربه يوميا؟‬
‫من يقوم باعداد الطعام بالمنزل؟‬
‫من يقوم بتسوق الطعام بالمنزل؟‬
 ‫التاريخ المرضى‬
‫‪- -1‬الجهاز العصبى‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫جلطات‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫تشنجات‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫صداع نصفى‬
‫‪ -2‬القلب‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ذبحة صدرية(االم بالصدر‪ -‬صعوبة بالتنفس)‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ارتفاع ضغط الدم‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫عدم انتظام ضربات القلب‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫زيادة بمعدل الكوليسترول‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫تورم بالقدمين‬
‫‪ -3‬الجهاز التنفسى‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫حساسية بالصدر‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫انسداد التنفس اثناء النوم (شخير‪ -‬نوم متقطع مع الرغبة فى استنشاق الهواء)‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫استخدام اكسجين بالمنزل‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫مشاكل تنفسية اخري‬
‫‪ -4‬الغدد‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫العالج ‪:‬‬ ‫السكر‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الغدة الدرقية‬
‫‪ -5‬الجهاز الهضمى‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ارتجاع المرئ (حموضة‪-‬االم بالمعدة ‪-‬ترجيع‪)-‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫حصوات بالمرارة‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫فخذى‬ ‫بالسرة‬ ‫نوعه‪ :‬اربى‬ ‫فتق‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫اذكرها‬ ‫التهابات بالكبد‬
‫‪ -6‬الجهاز البولى‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫مشاكل بالكلى او المثانة‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫تسرب البول مع االنفعال(الكحة ‪ -‬العطس – الضحك الشديد)‬
‫‪ -7‬االوعية الدموية‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫دوالى بالساقين‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫اذكر اماكنها‬ ‫جلطات دموية‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫نزيف غير طبيعى‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫اذكر السبب وعدد المرات‬ ‫نقل دم‬
‫‪ -8‬الجهاز الحركى‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫اآلم بالرقبة‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫اآلم باسفل الظهر‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫اذكرها‬ ‫اآلم بالمفاصل‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ادوية لعالج هذه اآلم‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫قلة الحركة والنشاط اليومي لوجود اآلم‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل قمت بجراحة او تخطط الجراء جراحة لمشاكل بالعظام او المفاصل‬
‫السبب‬ ‫منذ متى‬
‫‪ -9‬الحالة الصحية الوظيفة فى اداء االنشطة اليومية‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫مستقل ومعتمد عل نفسه فى االستحمام وارتداء المالبس والذهاب الى الحمام‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫معتمد جزئيا على غيره‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫معتمد كليا على غيره‬
‫الحالة النفسية واالضرابات النفسية‬ ‫‪-10‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫اكتئاب‬
‫طريقة عالجه (ادوية – جلسات نفسيه)‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫اجتماعى‬ ‫عام‬ ‫قلق‬
‫طريقة عالجه (ادوية – جلسات نفسيه)‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫امراض اخري‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫تاريخ مرضى العتدائات جسدية‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫محاوالت انتحار‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫انواعها‬ ‫ادمان ادوية معينة‬

‫التاريخ الجراحى‬
‫اذكر العمليات الجراحية التى خضعت لها سابقا ان وجد‬
‫المضاعفات‬ ‫نوع التخدير‬ ‫العملية‬
 ‫االدوية‬
‫اذكر االدوية العالجات التى تاخذها حتى التى بدون وصف من طبيب‬
‫المدة‬ ‫الجرعة‬ ‫اسم الدواء‬

‫اذكر اي من االدوية او االطعمة او المستلزمات الطبية التى تسبب لك الحساسية‬

‫نوع الحساسية‬ ‫ادوية‪/‬اطعمة‪/‬مستزمات طبية‪/‬بيتادين‬

‫التاريخ االجتماعى‬
‫مع من تعيش؟‬
‫كم عدد الساعات التى تشاهد فيها التلفزيون؟‬
‫هل هناك احد سوف يهتم بك اذا اصبت بمرض شديد؟‬
‫ما هى الهوايات المهمه لك؟‬

‫النشاط الرياضى‬
‫اوصفها؟‬ ‫هل تمارس الرياضه؟‬
‫ما هو اكثر نشاط رياضى صعب تقوم به اسبوعيا؟‬
‫اى من االنشطة التالية تستطيع القيام بيه دون توقف او اخذ راحة‬
‫المشى الى مسافة طويلة‬
‫صعود دور واحد من الساللم‬
‫صعود دورين من الساللم‬
‫ال شى من السابق‬
 ‫التاريخ العائلى‬
‫هل هناك احد من اقاربك يعانى من االمراض التاليه؟ اذكر درجة القرابة وطبيعة المرض‬
‫طبيعة المرض‬ ‫درجة القرابة‬ ‫المرض‬
‫امراض بالقلب‬
‫السكر‬
‫امراض تنفسية‬
‫جلطات بالمخ‬
‫امراض بالكلى‬
‫امراض بالكبد‬
‫اورام‬
‫امراض اخرى‬

‫هل لديك او لدى احد من اقاربك مشاكل من التخدير؟‬

‫اذكر الوزن التقريبى الفراد اسرتك (طبيعى او وزن زائد)‬

‫الجد الم‬ ‫الجد الب‬
‫الجدة الم‬ ‫الجدة الب‬
‫االم‬ ‫االب‬
‫االخت‬ ‫االخ‬
 ‫مراجعة لالعراض‬
‫هل لديك االن احد من االعراض التالية مع التوضيح ان وجد‬
‫التوضيح ان وجد‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫االعراض‬
‫اآلم بالصدر‬
‫دوخه او فقدان بسيط للوعى‬
‫عمد انتظام بضربات القلب‬
‫تورم بمفصل الكاحل‬
‫صعوبة بالتنفس‬
‫نهجان عند صعود دور واحد من‬
‫الساللم‬
‫كحة مزمنة‬
‫اآلم بالصدر‬
‫دوخه او فقدان بسيط للوعى‬
‫عطش كثير‬
‫دم بالبراز‬
‫براز اسود اللون‬
‫اسهال‬
‫امساك‬
‫زغلله بالعين‬
‫مشاكل باالسنان‬
‫ضعف باحد االطراف‬
‫كثرة التبول‬
‫اآلم بالمفاصل‬
‫اآلم بالظهر‬
‫مشاكل جلدية‬
‫ارتفاع بدرجة الحرارة‬
‫اكتئاب‬
‫قلق‬
‫زيادة او نقص الوزن اكثر من ‪10‬‬
‫كيلو جرام باخر ‪ 3‬شهور‬
 ‫مستشفى الحسين الجامعى‬
‫قسم جراحة األطفال‬

‫اقرار اجراء عملية تكميم المعدة بالمنظار‬

‫اقر انا ‪/‬‬

‫اقر انا ‪/‬‬

‫وصلتى بالمريض ‪/‬‬

‫بان األطباء قد شرحو لى العملية وهى تكميم المعدة بالمنظار وذلك الننى اعانى من وجود سمنة مفرطة وقد‬

‫اخبرنى االطباء بخطوات العملية وما قد يترتب عليها من مضاعفات منها حدوث تسريب والذى قد يحتاج‬

‫الى تركيب دعامة معدية واننى موافق على اجراء العملية دون ادنى مسئولية على االطباء او المستشفى وهذا‬

‫اقرار منى بذلك‬

‫المقر بما فيه‪:‬‬

‫االسم‪/‬‬

‫التوقيع‪/‬‬

‫االسم‪/‬‬

‫التوقيع‪/‬‬
 ‫مستشفى الحسين الجامعى‬
‫قسم جراحة األطفال‬

‫النظام الغذائى بعد عملية تكميم المعدة‬

‫‪ -1‬المرحلة االولى‪ :‬مدتها ثالثة ايام من تاريخ الخروج من المستشفى‪:‬‬

‫وتشمل السوائل الشفافة فقط حيث يوضع المشروب فى كوب زجاجى شفاف فاذا امكن الرؤية من خالله صح شربه‬
‫مثل‪:‬الينسون‪ -‬الحلبة – وغيرها بينما اليسمح بشرب عصعير المانجو او الجوافة النها غير شفافة‬
‫كما يسمح بالحساء (الشوربة) مثل شوربة اللحم والدجاج والخضار وذلك بعد ازالة طبقة الدهن بعد تبريدها وخلوها‬
‫من القطع الصلبة التى تحتاج الى مضغ‬
‫‪ -2‬المرحلة الثانية‪ :‬ومدتها اسبوع بعد المرحلة السابقة‬
‫وتشمل السوائل الثقيلة (بدون سكر او دهون ويفضل المصنوعة بالمنزل) مثل الحليب – الشوربة المخففة – المهلبية‬
‫– الكاسترد – الزبادى كما يسمح بلسان العصفور والشعرية وقليل من فتل الدجاج المسلوق جيدا بحيث يصبح مثل‬
‫الشعرية وال يحتاج الى مضغ حيث يتم تقطيع صدور الدجاج بطول ‪ 1‬سم وفصلها الى فتل رفيعة باليد‬
‫‪ -3‬المرحلة الثالثة‪ :‬ومدتها ‪ 3‬اسابيع من المرحلة السابقة‬
‫وتشمل الطعام المهروس او المضروب بالخالط مثل الجبن (يفضل قليل الدسم القريش) الشوربة المضروبة بالخالط‬
‫من الدجاج والخضار واللحم – البطاطس البورية شوربة العدس ومثلها وتناول االرز مع قليل من الخضار اللين‬
‫مثل الملوخية كما يسمح بالفواكة الطرية المقشرة مثل الموز والتفاح والعنب والبطيخ‬
‫‪ -4‬المرحلة الرابعة‪ :‬مرحلة الطعام العادى‬

‫تعليمات عامة‬
‫• يجب التوقف عن تناول الطعام فور االحساس بالشبع‬
‫• يجب االمتناع نهائيا عن المشروباب الغازية خالل اول شهرين بعد العملية‬
‫• البروتينات بها اقل سعرات حرارية احرص على ان يكون طعامك بيه بروتينات وقليل من النشويات وتجنب‬
‫الدهون (المقى)‬