‫استمارة الوعي الغذائي‬

‫اسم المريض‪/‬‬ ‫اسم الباحث‪/‬‬

‫كم عدد الوجبات التي تتناولها في اليوم ؟‬ ‫‪)1‬‬

‫وجبة‬ ‫‪o‬‬
‫وجبتين‬ ‫‪o‬‬
‫‪3‬وجبات‬ ‫‪o‬‬
‫أكثر من ‪3‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪)2‬هل تتناول وجبة االفطار يوميًا بصفة مستمرة ؟ و متي ؟‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫التوقيت‪.................. :‬‬

‫هل يتم االنتظام في تناول وجبة اإلفطار بصفة مستمرة ؟‬ ‫‪)3‬‬

‫دائمًا‬ ‫‪o‬‬
‫أحيانًا‬ ‫‪o‬‬
‫أبدًا‬ ‫‪o‬‬
‫اي نوع من العناصر الغذائية الذي تتناولها بنسبة كبيرة ؟‬ ‫‪)4‬‬
‫نشويات‬ ‫‪o‬‬
‫بروتينات‬ ‫‪o‬‬
‫دهون‬ ‫‪o‬‬
‫ألياف‬ ‫‪o‬‬
‫كم لتر ماء تتناوله علي مدار اليوم ؟‬ ‫‪)5‬‬
 ‫‪ 1‬لتر‬ ‫‪o‬‬
‫‪2‬لتر‬ ‫‪o‬‬
‫أقل من ذالك‬ ‫‪o‬‬

‫هل تتناول الماء اثناء تناول الطعام ؟‬ ‫‪)6‬‬

‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬

‫هل تتناول البروتينات الحيوانية أم النباتية ؟‬ ‫‪)7‬‬

‫حيواني‬ ‫‪o‬‬
‫نباتي‬ ‫‪o‬‬
‫هل تتناول الفاكهة و الخضراوات بشكل منتظم ؟‬ ‫‪)8‬‬
‫دائمًا‬ ‫‪o‬‬
‫أحيانًا‬ ‫‪o‬‬
‫أبدًا‬ ‫‪o‬‬
‫هل تتناول السلطة الخضراء ومتى؟‬ ‫‪)9‬‬
‫قبل األكل‬ ‫‪o‬‬
‫أثناء تناول األكل‬ ‫‪o‬‬
‫ال أفضل تناولها إطالقًا‬ ‫‪o‬‬
‫أيهما تفضل تناولة الثمرة ام عصير فاكهة ؟‬ ‫‪)10‬‬
 ‫الثمرة‬ ‫‪o‬‬
‫عصير فاكهة‬ ‫‪o‬‬

‫هل تعتقد أن تناول الخضراوات والفاكهة يساعد على خفض الوزن؟‬ ‫‪o‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫من وجهة نظرك أيهما أفضل الخبز األبيض ام الخبز األسمر؟‬ ‫‪)11‬‬
‫خبز األبيض‬ ‫‪o‬‬
‫خبز األسمر‬ ‫‪o‬‬
‫ما هي وجبتك الرئيسية ؟‬ ‫‪)12‬‬
‫غداء‬ ‫‪o‬‬
‫عشاء‬ ‫‪o‬‬
‫هل تتناول األسماك وكم مرة أسبوعيًا وفي حالة الرفض يذكر السبب؟‬ ‫‪)13‬‬
‫مرة‬ ‫‪o‬‬
‫مرتين‬ ‫‪o‬‬
‫أكثر من ذالك‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫سبب الرفض‪...........:‬‬ ‫‪o‬‬
‫أي نوع من المشروبات التي تحب أن تتناولها في يومك ؟‬ ‫‪)14‬‬
‫منبهات ( قهوة ‪ ،‬شاي)‬ ‫‪o‬‬
 ‫مشروبات غازية‬ ‫‪o‬‬
‫عصائر طبيعية‬ ‫‪o‬‬
‫هل تتناول المشروبات المحتوية علي كافيين وكم مرة وتوقيت تناولها ؟‬ ‫‪)15‬‬
‫مرة كل يوم‬ ‫‪o‬‬
‫مرة كل يومين‬ ‫‪o‬‬
‫أكثر من مرة‬ ‫‪o‬‬
‫ال أتناولها إطالقًا‬ ‫‪o‬‬
‫توقيت تناولها‪:‬‬

‫بعد األكل مباشرة‬ ‫‪o‬‬

‫بعد األكل بساعتين‬ ‫‪o‬‬
‫كم عدد مالعق السكر التي تستعملها في اليوم الواحد؟‬ ‫‪)16‬‬
‫معلقة‬ ‫‪o‬‬
‫معلقتين‬ ‫‪o‬‬
‫أكثر من ذالك‬ ‫‪o‬‬
‫ال أستعمل السكر‬ ‫‪o‬‬
‫هل تتناول الوجبات السريعة ؟‬ ‫‪)17‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫كم عدد مرات تناول الوجبات السريعة في األسبوع وما سبب تناولها ؟‬ ‫‪)18‬‬
‫مرة‬ ‫‪o‬‬
 ‫مرتين‬ ‫‪o‬‬
‫ثالثة‬ ‫‪o‬‬
‫أكثر من ذلك‬ ‫‪o‬‬
‫السبب‪............... :‬‬

‫هل تشعر برغبة ملحة تجاه بعض أنواع الطعام وسبب ذلك ؟‬ ‫‪)19‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫السبب‪..........:‬‬
‫مع من تتناول الطعام ؟‬ ‫‪)20‬‬
‫مع االسرة‬ ‫‪o‬‬
‫مع االصدقاء‬ ‫‪o‬‬
‫بمفردك‬ ‫‪o‬‬

‫هل تتناول الطعام أمام التلفاز ؟‬ ‫‪)21‬‬

‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫كم مرة تتناول الحلويات في األسبوع وماهي أنواع الحلويات المفضلة ؟‬ ‫‪)22‬‬
‫مرة‬ ‫‪o‬‬
‫مرتين‬ ‫‪o‬‬
‫أكثر من مرة‬ ‫‪o‬‬
‫األنواع المفضلة‪........................ :‬‬
 ‫هل تقوم بقراءة المكونات الموجودة علي المنتج قبل شرائه ؟‬ ‫‪)23‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫ما هي طريقة الطهى التي تستخدمها عند طهى الطعام ؟‬ ‫‪)24‬‬
‫السلق‬ ‫‪o‬‬
‫• التحمير‬ ‫‪o‬‬
‫• الشى‬ ‫‪o‬‬
‫• جميع ما سبق‬ ‫‪o‬‬
‫هل تعتقد أن طريقة الطهى المتبعة تؤثر على القيمة الغذائية للطعام؟‬

‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫هل تعتقد أن طريقة الطهي المتبعة تساعد على اإلصابة بالسمنة؟‬

‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫ما هي أنواع الدهون المستخدمة في الطهي ؟‬ ‫‪)25‬‬
‫زيت‬ ‫‪o‬‬
‫زبدة‬ ‫‪o‬‬
‫السمن بلدي‬ ‫‪o‬‬
‫السمن الصناعي(المارجرين)‬ ‫‪o‬‬
 ‫جميع ما سبق‬ ‫‪o‬‬
‫ال أعلم‬ ‫‪o‬‬
‫هل تتناول وجبة العشاء وما توقيتها؟‬ ‫‪)26‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫أحيانا‬ ‫‪o‬‬
‫التوقيت‪...............:‬‬ ‫‪o‬‬
‫اذا كنت تتناول وجبة قبل النوم مباشرة فماذ تفضل أن تتناول وبكم ساعة ؟‬ ‫‪)27‬‬
‫وجبة متكاملة‬ ‫‪o‬‬
‫وجبة خفيفة‬ ‫‪o‬‬
‫فاكهة‬ ‫‪o‬‬
‫بساعة‬ ‫‪o‬‬
‫بساعتين‬ ‫‪o‬‬
‫أكثر من ذلك‬ ‫‪o‬‬
‫ما نوع الوجبات الخفيفة التي تتناولها في اليوم ؟‬ ‫‪)28‬‬
‫شيبسي و بسكويت‬ ‫‪o‬‬
‫خضراوات‬ ‫‪o‬‬
‫فاكهة‬ ‫‪o‬‬
‫اغذية أخرى‬ ‫‪o‬‬
‫كم عدد المرات التي تتناول فيها اللحوم و يذكر السبب عند عدم تناولها ؟‬ ‫‪)29‬‬
 ‫مرة كل يوم‬ ‫‪o‬‬
‫مرة كل يومين‬ ‫‪o‬‬
‫مرة كل اسبوع‬ ‫‪o‬‬
‫ال اتناولها‬ ‫‪o‬‬
‫السبب في حالة عدم تناولها ‪............:‬‬ ‫‪o‬‬
‫هل نوع األطعمة المقدم في رمضان يؤثر علي النظام الغذائي ؟‬ ‫‪)30‬‬
‫دائمًا‬ ‫‪o‬‬
‫أحيانًا‬ ‫‪o‬‬
‫أبدًا‬ ‫‪o‬‬
‫هل تعاني من زيادة الوزن بعد انقضاء شهر رمضان ؟‬ ‫‪)31‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫هل ينقص وزنك بعد انقضاء شهر رمضان ؟‬ ‫‪)32‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫كيف كان وزنك في السنوات السابقة ؟‬ ‫‪)33‬‬
‫أقل من الطبيعي‬ ‫‪o‬‬
‫أزيد من الطبيعي‬ ‫‪o‬‬
‫مستوي طبيعي‬ ‫‪o‬‬
‫هل قمت بعمل حميات غذائية وما نوعها ؟‬ ‫‪)34‬‬
 ‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫نوعها ‪..........:‬‬ ‫‪o‬‬

‫هل تمارس الرياضة بصفة مستمرة ؟‬ ‫‪)35‬‬

‫دائمًا‬ ‫‪o‬‬
‫أحيانًا‬ ‫‪o‬‬
‫أبدًا‬ ‫‪o‬‬

‫هل تمارس رياضة المشى بعد تناول الوجبات ؟‬

‫دائمًا‬ ‫‪o‬‬
‫أحيانًا‬ ‫‪o‬‬
‫أبدًا‬ ‫‪o‬‬
‫هل تؤثر الحالة النفسية علي معدل تناول الطعام ؟‬ ‫‪)36‬‬
‫دائمًا‬ ‫‪o‬‬
‫أحيانًا‬ ‫‪o‬‬
‫أبدًا‬ ‫‪o‬‬
‫هل تتناول المكمالت الغذائية ؟‬ ‫‪)37‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
 ‫هل تتناول أدوية تحتوي علي كورتيزون ؟‬ ‫‪)38‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫هل تعاني من اختالل الهرمونات بالجسم و ما نوعه ؟‬ ‫‪)39‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫ال أعلم‬ ‫‪o‬‬
‫نوعه‪......:‬‬ ‫‪o‬‬
‫هل تعاني من ارتفاع ‪ /‬انخفاض في هرمون اللبتين ؟‬ ‫‪)40‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫هل تعاني من ارتفاع‪ /‬انخفاض في هرمون ثيروكسين ؟‬ ‫‪)41‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫هل تعاني من اضطرابات هضمية ؟‬ ‫‪)42‬‬
‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫هل تتعرض ألشعة الشمس في الصباح أو عند الغروب لمدة كافية؟‬ ‫‪)43‬‬
‫دائمًا‬ ‫‪o‬‬
‫أحيانًا‬ ‫‪o‬‬
 ‫أبدًا‬ ‫‪o‬‬

‫هل تعاني من نقص فيتامين (د) ؟‬ ‫‪)44‬‬

‫نعم‬ ‫‪o‬‬
‫ال‬ ‫‪o‬‬
‫ال أعلم‬ ‫‪o‬‬

‫من وجهة نظرك ماهي أسباب مرض السمنة ؟‬ ‫‪)45‬‬

‫الغذاء‬ ‫‪o‬‬
‫العامل الوراثي‬ ‫‪o‬‬
‫النشاط الرياضي‬ ‫‪o‬‬
‫الهرمونات‬ ‫‪o‬‬
‫هل لديك أسباب أخرى‪.............:‬‬ ‫‪o‬‬