‫)‬ ‫الرقم (‬

‫المعلومات الشخصية‬
‫التاريخ‬ ‫اليوم‬ ‫االسم‬
‫وقت الحجز‬ ‫وقت الحضور‬ ‫العمر‬
‫فحص قوة الدم‬ ‫الجنس‬
‫فحص السكر‬ ‫العنوان‬
‫فحص ضغط الدم‬ ‫الموبايل‬

‫االمراض المصاحبة للحالة‬

‫السكري‬ ‫امراض القلب‬
‫سرطان‬ ‫امراض الكبد \ تشمع كبد‬
‫ارتجاج بالمخ‬ ‫امراض الدم \ انيميا \ ضغط دم \ سيولة‬
‫امراض معدية‬ ‫غسيل كلى \ فشل كلوي‬
‫امراض اخرى‬ ‫تركيب بطارية\ قسطرة‬

‫مالحظات‬
‫سبق له الحجامة‬ ‫لم يتناول الطعام منذ ساعتين‬
‫تاريخ اخر حجامة‬ ‫ال يوجد تعب شديد‬
‫تاريخ التبرع بالدم‬ ‫ال يوجد حمل (اول ثالثة أشهر)‬
‫اقر بان المعلومات أعاله صحيحة وانني تطوعت لعمل هذه الحجامة لغايات التطبيق العملي للدورات التدريبية واعفي مركز وقاية من أي‬
‫مسؤولية ناتجة عن عملية الحجامة‪.‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫توقيع العميل‬ ‫اسم وتوقيع الحجام‬