Classification: General Business Use

Third Party EHSS Management Attachment 9: Contractor Health Fitness Guideline

Attachment – 9c Contractor Health Fitness Medical Questionnaire Form

This attachment is mandatory, considered as a baseline health questionnaire that includes a

comprehensive occupational and health history, and shall be updated annually.

Date: / / 20

First: Personal Data:

Name: :‫االسم‬
Nationality: :‫الجنسية‬
Date of Birth: :‫تاريخ الميالد‬
Department: : ‫القسم‬
Job Title: :‫المسمى الوظيفي‬
Civil Status: :‫الحالة االجتماعية‬
Mobile phone # :‫رقم الهاتف الجوال‬
Home Tel. # :‫رقم هاتف المنزل‬
Contact Tel. # in Emergency :‫أرقام االتصال في حالة الطوارئ‬
Supervisor Name: :‫اسم المشرف المباشر‬
Supervisor ID # :‫الرقم الوظيفي للمشرف المباشر‬

Second: Family Medical History (Parents, ،‫ األم‬،‫ التاريخ الطبي لعائلة الموظف (األب‬:‫ثانيا‬
Brothers, Sisters, Children) )‫ األبناء‬،‫األخوة‬
 Does any member of your family have ‫ هل يعاني أي فرد من أفراد العائلة من أي‬
any of the following diseases: :‫مرض من األمراض التالية‬

Types of Diseases ‫نوع المرض‬ YES NO

Heart disease of any kind ‫أمراض القلب‬
Diabetes Mellitus ‫مرض ارتفاع نسبة السكر في الدم‬
Cancer of any kind ‫اإلصابة باألورام الخبيثة‬
Bronchial Asthma )‫مرض الربو (حساسية الصدر‬
Tuberculosis )‫مرض الدرن (السل‬
Hypertension ‫مرض ارتفاع ضغط الدم‬
Kidney disease of any kind ‫أمراض اللكى‬
Liver disease of any kind ‫أمراض الكبد‬
Gastrointestinal disease ‫أمراض الجهاز الهضمي‬

1|Page
Classification: General Business Use

Third Party EHSS Management Attachment 9: Contractor Health Fitness Guideline

Attachment – 9c Contractor Health Fitness Medical Questionnaire Form

Blood disease of any kind ‫أمراض الدم‬

Psychiatric disorder ‫أمراض نفسية‬
Epilepsy ‫مرض الصرع‬
AIDS )‫مرض نقص المناعة (االيدز‬
Is any member of your family member
‫هل يدخن أي فرد من افراد عائلتك؟‬
smoking?
Others (Specify) )‫أمراض أخرى (أذكرها‬
………………………………………………………………………………………………………………………........................…

Third: Employee’s Past Medical History ‫ التاريخ الطبي القديم للموظف‬:‫ثالثا‬

Did you have any of these diseases

‫هل أصبت بأي من هذه األمراض سابقا؟‬ YES NO
before?
Heart disease of any kind ‫أمراض القلب‬
Hypertension ‫مرض ارتفاع ضغط الدم‬
Hypotension ‫مرض انخفاض ضغط الدم‬
Diabetes Mellitus ‫مرض ارتفاع نسبة السكر في الدم‬
Lung disease of any kind ‫أي مرض رئوي‬
Bronchial Asthma )‫مرض حساسية الصدر (الربو‬
Tuberculosis )‫مرض الدرن (السل‬
Liver disease of any kind ‫أمراض الكبد‬
Gastrointestinal disease of any kind ‫أمراض الجهاز الهضمي‬
Kidney disease of any kind ‫أمراض اللكى‬
Thyroid diseases of any kind ‫أمراض الغدة الدرقية‬
Eyes, Ears, Nose & Throat Diseases of ‫ األنف‬،‫ األذن‬،‫ الحلق‬،‫أمراض العيون‬
any kind
Cancer of any kind ‫أي نوع من األورام‬
Blood disease of any kind ‫أمراض الدم‬
Psychiatric disorder ‫أمراض نفسية‬
Epilepsy ‫مرض الصرع‬
AIDS )‫مرض نقص المناعة (االيدز‬
Gastric Ulcer ‫مرض قرحة المعدة‬
Any Anal disease ‫أي مرض شرجي‬
Back pain & Prolapsed Disc ‫آالم الظهر و االنزالق غضروفي‬
Painful Joints ‫آالم المفاصل‬
Hernia )‫الفتق ( فتاق‬
Venereal Diseases ‫أمراض جنسية و تناسلية‬

2|Page
Classification: General Business Use

Third Party EHSS Management Attachment 9: Contractor Health Fitness Guideline

Attachment – 9c Contractor Health Fitness Medical Questionnaire Form

Did you have any of these diseases

‫هل أصبت بأي من هذه األمراض سابقا؟‬ YES NO
before?
The Allergy results from using ‫الحساسية الناتجة عن استعمال األدوية أو‬
medicine, food or dust ‫األطعمة أو الغبار‬
Have you been Hospitalized? ‫هل تم تنويمك في المستشفى؟‬
IF yes, For what reason ‫إذا اكنت اإلجابة نعم أذكر األسباب‬
……………………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………
Have you been operated surgically / ‫ نصح لك بإجراء عملية‬/ ‫هل سبق أن أجريت‬
advised to undergo any surgical ‫جراحية؟‬
operation before? :‫إذا اكن الجواب نعم حدد نوع العملية‬
IF yes, please specify? ………………………………………………………
………………………………………………………………. ………………………………………………………
………………………………………………………………. ………………………………………………………
Have you been exposed to radioactive ‫هل تعرضت لمواد إشعاعية من قبل؟‬
substances? :‫إذا اكن الجواب نعم حدد طبيعة التعرض‬
IF yes, please specify? ……………………………………………………....
………………………………………………………………
Have you exposed to an accident ‫هل تعرضت لحادث من قبل (حادث صناعي‬
before (Industrial, Domestic or Road ‫ منزلي او مروري)؟‬/
Traffic Accident) ‫إذا اكن الجواب نعم حدد نوع الحادث‬
IF yes, please mention the type of the :‫واالصابات التي نجمت عنه‬
accident and the injuries you had: ….……………………………………………………
………………………………………………………………. ....................................................………
.....................................................................
Have you ever had any blood ‫هل سبق لك من قبل ان وجد لديك قراءات‬
investigation abnormalities such as in ‫غير طبيعية في فحوصات الدم مثل عدد‬
thrombocyte count, hemoglobin, / ‫ نسبة الهيموجلوبين‬/ ‫الصفائح الدموية‬
hematocrit, erythrocyte count or ‫ عدد كريات الدم الحمراء او‬/ ‫الهيماتوكريت‬
erythrocyte indices (MCV, MCH, MCHC) ‫مؤشرات كريات الدم الحمراء؟‬
IF yes, please specify: :‫إذا اكن الجواب نعم حدد نوع الفحص‬
……………………………………………………………… ....……………………………………………………
Have you been exposed to ‫هل تعرضت لمواد مسرطنة من قبل؟‬
Carcinogenic material? :‫إذا اكن الجواب نعم حدد طبيعة التعرض‬
IF yes, please specify? ....……………………………………………………
………………………………………………………………
Did you ever smoke before? ‫هل دخنت من قبل؟‬
IF yes, how many years you have ‫إذا اكن الجواب نعم كم عدد سنيين‬
smoke? ‫التدخين؟‬
……………………………………………………………… ………………………………………………………

3|Page
Classification: General Business Use

Third Party EHSS Management Attachment 9: Contractor Health Fitness Guideline

Attachment – 9c Contractor Health Fitness Medical Questionnaire Form

Had you ever use any of the following ‫هل سبق لك استخدام أي من األشياء اآلتية‬ YES NO
Prescribed glasses ‫نظارات طبية‬
Contact lenses ‫عدسات الصقة‬
Dentures or Artificial Teeth ‫أسنان صناعية‬
Hearing Aid ‫سماعات أذن‬
Artificial eye ‫عيون صناعية‬
Back support ‫حزام الظهر‬
Steel plates (to fix fractured bones) ) ‫شرائح معدنية ( لتثبيت كسور العظام‬
Others (Specify) )‫أشياء أخرى (وضحها‬
……………………………………………………… ……………………………………………

Fourth: Employee’s Present Medical History :‫ الحالة الصحية للموظف في الوقت الحاضر‬:‫رابعا‬
 Are you suffering from any of the ‫ هل تعاني من أي من اإلمراض أو األعراض‬
following? ‫المرضية التالية؟‬

Types of Diseases and/or Symptoms ‫اسم المرض أو العرض المرضي‬ YES NO

Chest pain ‫آالم في الصدر‬
Difficulty of Breathing ‫صعوبة في التنفس‬
Palpitations ‫زيادة أو اضطراب في ضربات القلب‬
Hypotension ‫ضغط الدم منخفض‬
Hypertension ‫ضغط الدم مرتفع‬
Severe headache ‫آالم في الرأس وصداع شديد‬
Hemoptysis (coughing of blood) ‫كحة مع وجود دم‬
Jaundice ‫يرقان‬
Loss of appetite or Weight loss ‫فقدان الشهية أو فقدان الوزن‬
Abdominal pain ‫آالم في البطن‬
Diarrhea ‫إسهال‬
Constipation ‫إمساك‬
Fever (High Temperature) )‫سخونة (ارتفاع درجة الحرارة‬
Dizziness & vertigo ‫دوخة ودوار‬
Hearing Loss ‫ضعف في السمع‬
Ear pain & Ear discharge ‫آالم وإفرازات اذنية‬

4|Page
Classification: General Business Use

Third Party EHSS Management Attachment 9: Contractor Health Fitness Guideline

Attachment – 9c Contractor Health Fitness Medical Questionnaire Form

Types of Diseases and/or Symptoms ‫اسم المرض أو العرض المرضي‬ YES NO

Back pain and/or Swollen & painful ‫ أو تورم وآالم في‬/‫آالم في الظهر و‬
joints ‫المفاصل‬
Easy Fatigability ‫تعب سريع‬
Hands tremors ‫رعشة في اليدين‬
Muscular cramps ‫تقلصات عضلية‬
Difficulty in urination ‫صعوبة في التبول‬
Toothache ‫آالم في األسنان‬
Eye pain ‫آالم في العينين‬
High level of blood sugar (Diabetes) ‫ارتفاع نسبة السكر في الدم‬
Low level of blood sugar ‫انخفاض نسبة السكر في الدم‬
Itchy skin (Urticaria) ‫حكة جلدية‬
Epilepsy ‫مرض الصرع‬
Psychiatric disorder ‫أمراض نفسية‬
Bronchial Asthma )‫حساسية في الصدر (الربو‬
Anal Bleeding ‫نزيف شرجي‬
Hoarseness of voice ‫حدوث تغير (بحة) في الصوت‬
Slow healing of wounds ‫التأم الجروح ببطء‬
Irritability & Sleep disturbance ‫قلق و اضطراب في النوم‬
Night sweats ‫عرق أثناء الليل‬
Fear From Wearing Gas Mask ‫الخوف من استخدام قناع الحماية من الغازات‬
Are you taking any medication at ‫هل تتناول أي أدوية في الوقت الحاضر؟‬
present? ‫إذا اكن اإلجابة نعم اذكر األدوية‬
IF yes, please mention what kind …..……………………………………………………
………………………………………………………………
Do you have fear in climbing high ‫هل تعاني من مشالك في تسلق األماكن‬
places? ‫العالية؟‬
Do you have fear in working in confined ‫هل تعاني من مشالك في العمل في‬
spaces? ‫االماكن المغلقة؟‬
Do you smoke at present? ‫هل تدخن في الوقت الحاضر؟‬
IF yes How many packs or sticks/day? ‫ حدد عدد اللفافات‬،‫إذا اكنت اإلجابة نعم‬
……………………………………………………………… ………………………………………………………
Do you feel that the plant environment ‫هل تعتقد ان تواجدك بالمصنع قد يؤثر‬
may affect your health? ‫علي صحتك؟‬
Others (Specify) )‫أي أمراض أو أعراض أخرى (اذكرها‬
...........................................................................................................................................................

5|Page
Classification: General Business Use

Third Party EHSS Management Attachment 9: Contractor Health Fitness Guideline

Attachment – 9c Contractor Health Fitness Medical Questionnaire Form

Consent
I do certify that the information provided
above is true and correct & I understand that
the SABIC has the right to take the proper
legal action if there is any misrepresentation
or failure to disclose any material fact.
‫إقرار‬
‫أقر أنا الموقع أدناه بأن المعلومات المقدمة أعاله‬
‫صحيحة وأنا أفهم أن سابك لها الحق في اتخاذ اإلجراء‬
‫القانوني المناسب إذا اكن هناك أي تحريف أو فشل في‬
‫الكشف عن أي حقيقة جوهرية وأتحمل اكفة‬
‫المسئولية في حال ثبوت غير ذلك وعلى هذا أوقع‬

Name: …………………………………………………. .................................................................. :‫االسم‬

Date: ……………………………………………………… ................................................................. :‫التاريخ‬

Signature: ……………………………………………… ............................................................... :‫التوقيع‬

6|Page