SAMA Product ID:

Policy Appendix No. 15 15 ‫ملحق الوثيقة رقم‬

(Unified Medical Declaration Form) )‫(نموذج اإلفصاح الطبي الموحد‬
Dear Insured: :‫عزيزي المؤمن له‬
Please fill out the form correctly for the purpose of pricing and to ensure that you and your ‫نرجو القيام بتعبئة هذا النموذج بالشكل الصحيح لغرض التسعير ولضمان حصولك وأفراد أسرتك على‬
family receive health care services as required according to your unified policy benefit. .‫خدمات الرعاية الصحية بالشكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة‬

Addition  ‫إضافة‬ New  ‫جديد‬ Type: :‫نوع الطلب‬

Policy / CR No: 28231336 :‫ السجل التجاري‬/‫رقم الوثيقة‬ Entity Name: SAMAA Engineering Consultation :‫اسم المنشأة‬
Mobile No: :‫رقم الجوال‬ Employee Name: :‫اسم الموظف‬

ID No:  :‫رقم الهوية‬

Gender: :‫الجنس‬ Nationality: :‫الجنسية‬ Marital status: Married  ‫ متزوج‬/ Single  ‫ أعزب‬:‫الحالة االجتماعية‬
Please declare any of below medical condition for you and your family by ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫يرجى اإلفصاح عن وجود أي من الحاالت الطبية التالية لك أو لدى أفراد أسرتك‬
marking under the word (yes) .)‫ في المربع تحت كلمة (نعم‬ ‫بوضع إشارة‬
Below undeclared medical case may not be covered No Yes ‫لن تتم التغطية التأمينية للحاالت أدناه في حالة عدم اإلفصاح عنها‬
Any hospital admission during the last 12 months? ‫ شهر ًا؟‬12 ‫هل تم تنويمك بالمستشفى خالل آخر‬
1
*“registering as an admitted patient at the hospital until the following morning”
  ‫* تسجيل الشخص المؤمن له كمريض منوم فى المستشفى حتى صباح اليوم التالى‬
1

Have you been diagnosed with any of the following chronic diseases limited to:
Autism, listed Benign Tumor (Breast Tumors. Fibroid Uterus, Benign Prostatic
Hyperplasia, Thyroid Goiter and Parathyroid Glands, Liver Tumors, Colon Tumors),
Malignant tumors, listed Cardiac diseases (Coronary And Valve Heart Diseases, Heart
2 Failure, Cardiac Fibrillation, myocardial infraction) Heart Clots , Chronic Hepatitis C,
 
Gallstones, Sever Kidney Failure (Stage 5 requiring dialysis , Clearance of Less Than 15
ml/ minute*), Urinary Tract Stones Hernias, , Autoimmune Diseases (Lupus, Rheumatoid
Arthritis, Psoriasis, Crohn’s Disease, Ulcerative Colitis, Multiple Sclerosis, coeliac
disease).
Have you been diagnosed with any of the following congenital disorder
or hereditary diseases limited to: Cerebral Palsy, Sickle Cell Disorder, Thalassemia,
3 Hemophilia, Metabolic Diseases, Hydrocephalus, Spinal muscle atrophy, Genital
 
malformations, Chromosomal Abnormalities, Gaucher’s disease,G6PD Deficiency, Cystic
fibrosis, Hemochromatosis, Wilson disease, Polycystic Kidney Disease.
:‫هل تم تشخيصك بأى من األمراض المزمنة التالية فقط‬
‫ أورام الرحم‬- ‫ األورام الحميدة التالية (أورام الثدى‬- ‫ األورام السرطانية‬- ‫التوحد‬
‫ أورام الكبد‬- ‫ أورام أو تضخم الغدة الدرقية و الجار درقية‬- ‫ تضخم البروستاتا الحميد‬- ‫الليفى‬
‫ فشل عضلة القلب‬- ‫ أورام القولون ) أمراض القلب التالية (امراض شرايين وصمامات القلب‬-
‫ حصوات المرارة‬- )C( ‫ جلطات القلب) التهاب الكبدى الفيروسى المزمن ج‬- ‫ الرجفان القلبى‬- 2
‫الفشل الكلوى الشديد (المرحلة الخامسة من أمراض الكلى التى تستدعى الغسيل الكلوى‬-
‫ أمراض المناعة‬- ‫ الفتق‬- ‫ حصوات المسالك البولية‬- )‫ دقيقة‬/‫ مل‬15 ‫ الترشيح الكلوى أقل من‬-
‫ التهاب القولون‬- ‫ مرض كرونز‬- ‫ الصدفية‬- ‫ التهاب المفاصل الروماتزمية‬- ‫الذاتية (الذئبة الحمراء‬
.)‫ حساسية القمح‬- ‫ التصلب اللويحى‬- ‫التقرحى‬
:‫هل تم تشخيصك باى من األمراض الوراثية او التشوهات الخلقية التالية فقط‬
‫ أمراض التمثيل‬- ‫ الهيموفيليا‬- ‫ الثالسيميا‬- ‫ اضطراب الخاليا المنجلية‬- ‫الشلل الدماغى‬
‫ أمراض‬- ‫ تشوهات األعضاء التناسلية‬- ‫ ضمور العضالت الشوكى‬- ‫ استسقاء الرأاس‬- ‫الغذائى‬ 3
‫ مرض‬- ‫ التليف الكيسى للرئة‬- G6PD ‫ مرض التكسر الفولى‬- ‫ مرض غوشر‬- ‫الكروموسومات‬
.‫ تكيس الكليتين الخلقى الوراثى‬- ‫ مرض ويلسون‬- ) ‫تكدس الحديد (هيموكروماتوسيس‬

Have you been diagnosed with any of the following eye diseases limited to: :‫هل تم تشخيصك بأى من أمراض العين التالية فقط؟‬
4
Cataract, Glaucoma, and Retinal diseases.
  ‫ أمراض الشبكية‬- ‫ مياه زرقاء‬- ‫مياه بيضاء‬
4

Have you been diagnosed with any of the following bone diseases limited to: :‫هل تم تشخيصك بأي من أمراض العظام التالية فقط؟‬
5 Vertebral disc prolapse (moderate or severe), Scoliosis (moderate or severe)**,   ‫ انحراف العمود الفقرى المتوسط أو المتقدم‬- )‫االنزالق الغضروفى المتوسط أو المتقدم (الديسك‬ 5
or Ligament tears, osteoarthritis (moderate or severe). .‫ احتكاك المفاصل المتوسط أو المتقدم أو تمزق االربطة‬- ) ‫(سكوليوسس‬

Pregnant Females only:  :‫لألنثى الحامل فقط‬

Current single pregnancy.  .‫حمل حالي جنين واحد‬
6 Current single pregnancy with previous CS delivery. .‫حمل حالي مع قيصرية سابقة‬ 6
Current multiple pregnancy.  .‫حمل حالي متعدد األجنة‬
Expected delivery date: / / :‫تاريخ الوالدة المتوقع‬

Employee and dependents details that need to be added 3 3‫بيانات الموظف وأفراد العائلة المراد إضافتهم‬
(In case of a Yes answer above, please declare the case in the table below): :)‫ الرجاء ذكر الحالة في الجدول التالي‬،‫(في حالة اإلجابة بنعم أعاله‬
‫اسم مقدم الخدمة‬ ‫التشخيص‬/‫الحالة‬ ‫رقم الجوال‬ «‫الطول «سم‬ «‫الوزن «كيلو‬ ‫رقم الهوية‬ ‫القرابة‬ ‫الجنس‬ ‫ أفراد العائلة‬/‫اسم الموظف‬ ‫م‬
Provider Name Case/ Indication Mobile No. Height “CM” Weight “KG” ID Number Relation Gender Employee/Dependent Name No.
1

Undertakings:
1. I hereby undertake that all above information are correct and the acceptance of my enrolment
will be on the basis of such information and that (Tawuniya has the right to contact the
hospital(s) I deal with to collect any medical information needed to assess the risk(s).
2. I agree that (Tawuniya) has the right to reject the coverage/claims in full in case of no
declaration of any cases prior to the contractual date or before enrolling or adding a new
Insured during the contract.
3. I hereby confirm reading and understanding all points presented in this form and I agree that
not marking any case is understood as “Nothing requires declaration” and I sign on these
basis.
4. Failure to fill the weight and height information will result in refusal to cover the cost of
obesity surgery.
6
:‫اإلقرار والتفويض‬
‫وبناء عليه فإن قبول الطلب سيتم‬
ً ‫ أقر أن البيانات والمعلومات المذكورة أعاله كاملة وصحيحة‬.1
‫على أساس هذه البيانات وأن شركة (التعاونية) لها الحق في االتصال بالمستشفيات التي أتعامل‬
.‫معها لتزويدها بأي معلومات طبية قد تحتاج إليها لتقييم المخاطر‬
‫ أوافق على أحقية (التعاونية) في رفض المطالبة أو التغطية كلي ًا عند عدم االفصاح عن وجود أي‬.2
‫من الحاالت المذكورة أعاله التي نشأت قبل تاريخ التعاقد أو قبل تسجيل أو إضافة مؤمن له خالل‬
.‫فترة سريان العقد‬
‫ أقر بأني قد قرأت وفهمت جميع ما جاء في هذا النموذج كما أتعهد بأن عدم إشارتي أمام أي من‬.3
.‫الحاالت المذكورة أعاله يعتبر بمثابة نفي وجود مايستحق االفصاح عنه وعليه أوقع‬
.‫ عدم تعبئة بيانات الطول والوزن سيؤدي إلى رفض تغطية تكاليف عملية جراحة السمنة المفرطة‬.4

Entity Stamp ‫ختم جهة العمل‬ Employee Signature 4 4‫توقيع الموظف‬ Date ‫التاريخ‬

1. Upon renewal of the policy, the insurer shall not request a declaration form for any insured who has been insured
for 11 months.
2. The company is not entitled to request a medical declaration form for newborns when they are added to the existing
health insurance policy in the same insurance company unless the mother is covered on different insurance company.
3. If you need to add more dependents, a new form is filled.
4. The irregularity of the signature of the employer instead of the employee to avoid taking legal responsibility.
5. Insurance company has the right to reject coverage of:
* As per the Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI) Clinical Practice Guideline
classification
** Scoliosis Cobb angle more than 10 degrees or Scoliometer more than 5 degree.
.ً‫ شهرا‬11 ‫عند تجديد الوثيقة فإنه ال يحق للشركة طلب نموذج إفصاح إلي مؤمن له مضى عليه‬ .1
‫ال يحق لشركة التأمين طلب نموذج إفصاح طبي للمواليد الجدد عند إضافتهم على وثيقة التأمين‬ .2
.‫الصحي السارية لنفس شركة التأمين ما لم تكن االم على وثيقة تامين اخرى‬
.‫في حال الحاجة إلضافة تابعين أكثر يتم تعبئة نموذج جديد‬ .3
.‫عدم نظامية قيام صاحب العمل بالتوقيع بدالً عن المؤمن له تجنب ًا لتحملة المسؤولية القانونية‬ .4
:‫يحق لشركة التأمين رفض حاالت عدم االفصاح للعلة المتعلقة بالبنود المذكورة بالنموذج‬ .5
.‫* وفق التصنيف الصادر عن مؤسسة نتائج أمراض الكلى ومبادرة الجودة‬
.‫ درجات‬5 ‫ درجات أو سكوليوميتر أكثر من‬10 ‫** جنف كوب بزاوية أكثر من‬

800 124 9990 www.tawuniya.com.sa