‫نموذج إفصاح طبي‬

Medical Declaration Form

Dear Insured: :‫عزيزي المؤمن له‬
Please Fill out the form correctly for the purpose of pricing and to ensure that you receive health care ‫نأمل قيامك بتعبئة هذا النموذج بالشكل الصحيح لغرض التسعير ولضمان حصولك على‬
services as required according to your unified policy benefit. .‫خدمات الرعاية الصحية بالشكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة‬
04 09 2023
Date: ___/___/___ Addition ☐
✔
‫إضـافـة‬ New ☐ ‫جـديـد‬
MOHAMMED SHAMSUDDEEN FASI
Employee Name:__________________________________ _:‫اسم الموظف‬ ID No.: 2547155107
_________________________ :‫رقم الهوية‬
Aamalcom
Entity Name:______________________________________ :‫اسم المنشأة‬ Mobile No.: 0563698490
_________________________ :‫رقم الجوال‬
Male
Gender:_________________________________________ _:‫الجنس‬ Nationality: Indian
__________ :‫الجنسية‬
7025517512
Policy No./ CR No.:_________________________________ :‫ السجل التجاري‬/‫رقم الوثيقة‬ Marital Status: Married
__________ :‫الحالة االجتماعية‬
Con. Please declare any of below cases for yourself or any of ✓ ‫يرجى اإلفصاح عن وجود أي من الحاالت أدناه لديك أو لدى أحد أفراد العائلة بوضع إشارة‬ ‫رقم‬
No / ‫ل‬ Yes / ‫نعم‬
No. your dependents by marking ✓ under the word (Yes): :(‫في المربع تحت كلمة (نعم‬ ‫الحالة‬

1. Any hospital admission during the last 12 months. ☐

■ ☐ ‫ شهر؟‬12 ‫هل تم التنويم بالمستشفي خالل اخر‬ .1

2. Have you been diagnosed with any of the following chronic diseases limited : ‫هل تم تشخيصك بأي من األمراض المزمنة التالية فقط‬ .2
to: ‫ تضخم‬،‫ أورام الرحم الليفي‬،‫ األورام الحميدة التالية (أورام الثدي‬،‫ األورام السرطانية‬،‫التوحد‬
Autism, benign tumor (Breast tumors, fibroid uterus, benign prostatic ،)‫ أورام القولون‬،‫ أورام الكبد‬،‫ أورام أو تضخم الغدة الدرقية و الجار الدرقية‬،‫البروستات الحميد‬
hyperplastia, thyroid goiter and parathyroid glands, liver tumors, colon ‫ جلطات‬،‫ الرجفان القلبي‬، ‫ فشل عضلة القلب‬،‫أمراض القلب التالية (أمراض شرايين القلب‬
tumors), Malignant tumors, listed cardiac diseases (Coronary and valve heart ‫ الفشل الكلوي الشديد‬،‫ حصوات المرارة‬،)‫ االلتهاب الكبدي الفيروسي المزمن (سي‬،)‫القلب‬
‫ حصوات‬،)*‫دقيقة‬/‫ مل‬15 ‫ الترشح الكلوي أقل من‬،‫(المرحلة الخامسة من أمراض الكلى‬
diseases, heart failure, cardiac fibrillation, myocardial infraction), Heart clots, ☐
■ ☐ ،‫ التهاب المفاصل الروماتيزمية‬،‫ أمراض المناعة الذاتية (الذئبة الحمراء‬،‫ الفتق‬،‫المسالك البولية‬
Chronic hepatitis C, Gallstones, Sever kidney failure (Stage 5, Clearance of
less than 15 ml/minute*), Urinary tract stones hernias, Ulcerative colitis, Crohn )‫ حساسية القمح‬،‫ التصلب اللويحي‬،‫ التهاب القولون التقرحي‬،‫ مرض كرونز‬،‫ال صدفية‬
disease, Rheumatoid arthritis, osteoarthritis, multiple sclerosis, autoimmune
diseases (Lupus, Rheumatoid arthritis, psoriasis, crohn’s disease, ulcerative
colitis, multiple sclerosis, Hay fever)
3. Have you been diagnosed with any of the following congenital disorders or ،‫ الشلل الدماغي‬:‫هل تم تشخيصك بأي من األمراض الوراثية أو التشوهات الخلقية التالية فقط‬ .3
hereditary diseases limited to: ،‫ استسقاء الرأس‬،‫ أمراض التمثيل الغذائي‬،‫ الهيموفيليا‬، ‫ الثالسيميا‬،‫اضطراب الخاليا المنجلية‬
Cerebal palsy, Sickle cell disorder, Thalassemia, Hemophilia, metabolic ،‫ مرض غوشر‬،‫ أمراض الكروموسومات‬،‫ تشوهات األعضاء التناسلية‬،‫ضمور العضالت الشوكي‬
diseases, hydrocephalus, spinal muscle atrophy, genital malformation, ☐
■ ☐ ،)‫ مرض تكدس الحديد (هيموكروماتوسيس‬،‫ التليف الكيسي للرئة‬، G6PD ‫التكسر الفولي‬
chromosomal abnormalities, Gaucher’s disease, G6PD deficiency, Cystic .‫ تكيس الكليتين الخلقي الوراثي‬،‫مرض ويلسون‬
fibrosis, hemochromatosis, Wilson disease, polycystic kidney disease.
4. Have you been diagnosed with any of the following eye diseases limited to: : ‫هل تم تشخيصك بأي من امراض العين التالية فقط‬ .4
Cataract, Glaucoma, Retinal diseases ☐
■ ☐ ‫ امراض الشبكية‬،‫ مياه زرقاء‬،‫مياه بيضاء‬
5. Have you been diagnosed with any of the following bone diseases limited to: :‫هل تم تشخيصك بأي من أمراض العظام التالية فقط‬ .5
Vertebral disc prolapse (Moderate or severe), Scoliosis (Moderate or severe), ،)‫ انحراف العمود الفقري (المتوسط أو المتقدم‬،)‫االنزالق الغضروفي (المتوسط أو المتقدم‬
or Ligament tears, ostreoarthritis (Moderate or severe). ☐
■ ☐ ‫احتكاك المفاصل المتوسط أو المتقدم أو تمزق األربطة‬

6. Pregnant Females only: :‫لألنثى الحامل فقط‬ .6

Current single pregnancy. .‫حمل حالي جنين واحد‬
☐
Current single pregnancy with previous CS delivery. .‫حمل حالي مع قيصرية سابقة‬
☐
.‫حمل حالي متعدد األجنة‬
Current multiple pregnancy.
☐
Expected delivery date: DD/MM/YYYY :‫تاريخ الوالدة المتوقع‬

Employee and dependents’ details that need to be added ‫بيانات الموظف وأفراد العائلة المراد اضافتهم‬
(Please declare whether there is a medical condition for you or any family member) )‫) الرجاء االفصاح في حال وجود اي حالة طبية لديك أو لدى احد افراد العائلة‬

‫اسم المستشفى‬ ‫الحالة‬ ‫رقم الجوال‬ ‫الطول‬ ‫الوزن‬ ‫رقم الهوية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫الجنس‬ ‫ أفراد العائلة‬/‫اسم الموظف‬
Hospital Name Condition Mobile No . Ht. (cm) Wt. (kg) ID# Relationship Gender Employee/ Dependent Name

0563698490 3151166471 Wife Female ASPACK FATHIMA HAYATH

0563698490 3151166489 Son Male MOHAMMED ALHARIS MOHAMMED

0563698490 3151166497 Daughter Female AHMED FAYIZA MOHAMMED SHAMSUDDEEN

Undertaking :‫اإلقرار والتفويض‬

• I hereby undertake that all above information are correct and the acceptance of my enrolment
will be on the basis of such information and that Bupa Arabia has the right to contact the
hospital(s) I deal with to collect any medical information needed to assess the risk(s).
• I agree that Bupa Arabia has the right to reject the coverage/claims in full in case of no
declaration of any cases prior to the contractual date or before enrolling or adding a new Insured
during the contract.
• I hereby confirm reading and understanding all points presented in this form and I agree that not
marking any case is understood as “Nothing requires declaration” and I sign on these basis.
• I hereby confirm that failure to fill the weight and height information will result in refusal to cover
the cost of obesity surgery.
‫أقر أن الب يانات والمعلومات المذكورة أعاله كاملة وصحيحة وبناء عليه فإن قبول الطلب سيتم على أساس هذه البيانات‬ •
‫وأن بوبا العربية لها الحق في االتصال بالمستشفيات التي أتعامل معها لتزويدها بأي معلومات طبية قد تحتاج إليها‬
.‫لتقييم المخاطر‬
‫أوافق على أحقية بوبا العربية في رفض المطالبة أو التغطية كلياً عند عدم االفصاح عن وجود أي من الحاالت المذكورة‬ •
.‫أعاله التي نشأت قبل تاريخ التعاقد أو قبل تسجيل أو إضافة مؤمن له خالل فترة سريان العقد‬
‫أقر بأني قد قرأت وفهمت جميع ماجاء في هذا النموذج كما أتعهد بأن عدم إشارتي أمام أي من الحاالت المذكورة‬ •
.‫أعاله يعتبر بمثابة نفي وجود مايستحق اإلفصاح عنه وعليه أوقع‬
.‫أقر أن عدم تعبئة بيانات الطول والوزن سيؤدي إلى رفض تغطية تكاليف عملية جراحة السمنة المفرطة‬ •

Entity Stamp: :‫ختم جهة العمل‬ Employee Signature: :‫توقيع الموظف‬ Date: :‫التاريخ‬

04/09/2023

• Upon renewal of the policy, the insurer shall not request a declaration form for any insured who has been insured for 11 months .‫) أشهر‬11( ‫عند تجديد الوثيقة فإنه ال يحق للشركة طلب نموذج إفصاح ألي مؤمن له مضى عليه‬ •
• Bupa Arabia is not entitled to request a medical declaration form for newborns when they are added to the existing health ins urance ‫ال يحق لبوبا العربية طلب نموذج إفصاح طبي للمواليد الجدد عند إضافتهم على وثيقة التأمين الصحي السارية لنفس شركة التأمين ما لم تكن‬ •
policy in the same insurance company unless the mother is covered on different insurance company. .‫االم على وثيقة تأمين أخرى‬
• If you need to add more dependents, a new form should be filled. .‫في حال الحاجة إلضافة تابعين أكثر يتم تعبئة نموذج جديد‬ •
• The irregularity of the signature of the employer instead of the employee to avoid taking legal responsibility. .‫عدم نظامية قيام صاحب العمل بالتوقيع بدالً عن المؤمن له تجنباً لتحمله المسؤولية القانونية‬ •
• Bupa Arabia has the right to reject the full coverage of declaration cases related to the mentioned items in this medical declaration. .‫يحق لب وبا العربية رفض حاالت عدم اإلفصاح للعلة المتعلقة بالبنود المذكورة بالنموذج‬ •
*As per the Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline classification. )KDOQI( ‫* وفقا لتصنيف الصادر عن مؤسسة نتائج أمراض الكلى ومبادرة الجودة‬
** Scoliosis Cobb angle more than 10 degrees or Scoliometer more than 5 degrees. .‫ درجات‬5 ‫ درجات أو سكوليوميتر أكثر من‬10 ‫** جنف كوب بزاوية أكثر من‬

3538 Al-Khalidiyah-Nour Al Ehsan, Unit 1

Jeddah 7505-23423, Kingdom of Saudi Arabia
Contact us at 920 000 456