‫وزارة الصحة العامة والسكان‬

‫استمارة التقصي لوباء الدفتيريا‬

‫اسم المرفق الصحي‪:‬‬ ‫العزلة ‪ ،‬الحي‬ ‫المديرية‬ ‫المحافظة‬

‫أو مــن الميــــــدان ‪:‬‬
‫أخــرى ( اذكــرها )‪:‬‬
‫سبب نزول الفريق‪:‬‬ ‫تاريخ التحري الميداني‪:‬‬ ‫تاريخ وصول البالغ‪:‬‬
‫‪02 /‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪02‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫رقـــم التلفــون ‪:‬‬ ‫اسم المريض الرباعي‪:‬‬

‫انثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس ‪:‬‬

‫‪02‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ بداية االعراض ‪:‬‬
‫العمر (بالسنوات و األشهر )‪:‬‬
‫غير مطعم‬ ‫الحالة التطعيمية‪ :‬مطعم‬
‫عدد جرع التطعيم ‪:‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫المضاعفــات ‪:‬‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫األعــراض و العالمــات ‪:‬‬
‫‪ -1‬خروج األكل‪/‬الشرب من األنف (‪.)Neurological‬‬ ‫‪ -1‬حمى ‪:‬‬
‫‪ -0‬زيادة في سرعة دقات القلب (‪.)Cardiac‬‬ ‫‪ -0‬التهاب الحلق ‪ /‬اللوزتين‪:‬‬
‫(‪.)Renal‬‬ ‫‪ -3‬مضاعفات الكلى‬ ‫‪ -3‬وجود غشاء ملتصق ‪:‬‬
‫( ‪.) Tracheostomy‬‬ ‫‪ -4‬تنفس عبر أنبوب‬ ‫‪ -4‬مكان الغشاء ‪................................................:‬‬
‫‪ -5‬تنفس صناعي ( ‪(Mechanical ventilation‬‬ ‫‪ -5‬صعوبة في البلع ‪:‬‬
‫‪ -6‬مضاعفات أخرى ‪)Other Complications( :‬‬ ‫‪ -6‬صعوبة بالتنفس ‪:‬‬
‫اذكرها‪.......................................................................‬‬ ‫‪ -7‬تورم الغدد اللمفاوية‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫تقييم الحالة ‪:‬‬
‫بالرقبة ‪:‬‬
‫مســــتقرة‬ ‫‪-1‬‬
‫وجود مضاعفات‬ ‫‪-0‬‬ ‫‪ -8‬تغير في الصوت ‪:‬‬
‫إحالـــــة‬ ‫‪-3‬‬
‫‪02 /‬م‬ ‫تاريخ الوفاة‪/ :‬‬ ‫وفــــــاة ‪:‬‬ ‫‪-4‬‬
‫ال‬ ‫هل اخذت عينة من المريض نعم‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫العــــــالج ‪:‬‬
‫مضاد حيوي ‪:‬‬
‫‪ 02‬م ‪ ،‬نوع العينة‪.........................:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اخــذ العينة ‪:‬‬
‫(في حال أخذت العينة بعد تناول المريض لمضاد حيوي) ‪ ،‬هل مرت أكثر من ‪04‬‬ ‫حدد نوع المضاد الحيوي (‪)........................................‬‬
‫النتيجــــة ‪:‬‬ ‫ال‬ ‫ساعة على آخر استخدام؟ ‪ :‬نعم‬

‫‪1‬‬
2