transfer from (location)/)‫نقل من (الموقع‬ Morbidity Nb.

/‫االعتالل‬
Green Case Hot Case IDP:
‫ى‬ ‫ملحوظة‬.:
patient received from (organization)/)‫تلف المريض من (المنظمة‬:
Cold Case Hot Case Refugee:
Contactnumber of Organization/:‫رقم االتصال بالمنظمة‬
Local:
Name/‫اسم‬: Age/‫عمر‬ Sex/‫جنس‬ Adress/District/City/Camp (phase)/)‫ المعسكر (المرحلة‬/ ‫ المدينة‬/ ‫ المقاطعة‬/ ‫العنوان‬:

First Aid/‫اإلسعافات األولية‬ Secondary Aid / ‫المساعدات الثانوية‬

Received (Date ,Time, location)/ )‫ الموقع‬، ‫ الوقت‬، ‫مستلم (التاري خ‬:
‫ى‬
Received (Date & Time)/)‫تلق (التاري خ والوقت‬:
Vital signs/ ‫عالمات حيوية‬ Injuries/ ‫إصابات‬ Diagnosis / ‫التشخيص‬ Treatment / ‫عالج او معاملة‬
1.

2.
GCS
3.
BP
4.
HR
5.
RR
6.
Temp
Notes / ‫مالحظات‬:
SpO2
known allergies / ‫الحساسية المعروفة‬:

known chronic diseases / ‫ األمراض المزمنة المعروفة‬: Mechanism of Injury / ‫آلية اإلصابة‬:

Blood Type / ‫فصيلة الدم‬

medications / ‫األدوية‬: Notes / ‫مالحظات‬: Full Name of Doctor / ‫االسم الكامل للطبيب‬:

Sign & Stamp / ‫عالمة وختم‬

Pregnancy / ‫حمل‬
‫ى‬
Transfer to (hospital)/)‫نقل إىل (المستشف‬: Transfer to/back (location)/)‫(الموقع‬ ‫ العودة‬/ ‫يشار إىل‬:
X-Ray (picture attached)/‫األشعة السينية‬ Date and Time/‫التاري خ و الوقت‬: Date & Time / ‫التاري خ والوقت‬:
(‫)الصورة مرفقة‬
Laboraty (values attached)/‫مختب (القيم‬
‫ر‬ Contact Number/‫رقم االتصال‬: Contact Number/‫رقم االتصال‬:
‫)المرفقة‬