‫بالرياض ‪Eradah Complex and Mental Health – Riyadh‬‬ ‫مجمع إرادة والصحة النفسية‬

‫‪Ambulance & Emergency Department‬‬ ‫قسم اإلسعاف والطوارئ‬

‫رقم الملف‬
‫نموذج المراجعة االسعافية‬
‫التاريخ والوقت‪:‬‬
‫الجنس‪:‬‬ ‫العمر‪:‬‬ ‫اسم المريض‪:‬‬
‫الجنسية‪:‬‬ ‫المهنة‪:‬‬ ‫رقم الهوية‪:‬‬
‫مكان اإلقامة‪:‬‬ ‫المستوى التعليمي‪:‬‬ ‫الحالة االجتماعية‪:‬‬
‫وسيلة االتصال‪:‬‬
‫التاريخ‪:‬‬ ‫رقم الخطاب‪:‬‬ ‫حضر بواسطة‪:‬‬
‫طريقته‪:‬‬ ‫تاريخ آخر الخروج‪:‬‬ ‫عدد مرات التنويم السابقة‪:‬‬
‫تاريخ آخر زيارة للعيادات الخارجية‪:‬‬ ‫تاريخ آخر زيارة للطوارئ‪:‬‬
‫الفترة‪:‬‬ ‫اسم الموظف المختص‪:‬‬

‫التقييم األولي (الفرز) اعتما ًد على ‪AST‬‬

‫غير عاجل ‪Non-urgent‬‬ ‫شبه عاجل ‪Semi-urgent‬‬ ‫عاجل ‪Urgent‬‬ ‫إسعافي ‪Emergency‬‬ ‫حاالً ‪Immediate‬‬
‫‪Vital signs:‬‬

‫الوقت ‪:‬‬ ‫فرز بواسطة‪:‬‬

‫الوقت‪___:___ :‬‬ ‫قديم‬ ‫جديد‬ ‫الفترة‪:‬‬ ‫اسم الممرض المستلم‪___:___ :‬‬

‫الثالثة‬ ‫الثانية‬ ‫األولى‬ ‫نداء المريض‪:‬‬

‫الثالثة‬ ‫الثانية‬ ‫األولى‬ ‫محاولة اخذ العينة‪:‬‬

‫النتيجة‪:‬‬ ‫وقت استالم العينة من المختبر‪___:___ :‬‬ ‫وقت إرسال العينة للمختبر‪___:___ :‬‬

‫وقت الخروج من عند الطبيب‪___:___ :‬‬ ‫العرض على الطبيب‪___:___ :‬‬

‫وصف الحالة واإلجراء‬

‫المتخذ‪........................................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪...........‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫المالحظات‪:‬‬ ‫وقت الخروج من اإلسعاف‪___:___ :‬‬