‫الجمهوريـــــــة الجـــزائريـــة الديمقراطية الشعبية‬

‫واليــــــــــــة الجـــلــــفــــــــــــة‬
‫مديرية التنظيم واإلدارة المحليـة‬
‫المديرية الفرعية و التنظيم العام‬
‫مكتب التنظيـــــم واألمـــــــالك‬
‫طلب الحصول على رخصة السياقة للسيارات الخاصة بالنقل العمومي واألفراد أو‬
‫التي تزيد حمولتها عن الوزن ‪ 3500‬كلغ‬

‫شهادة طبية‬
‫اسم ولقب المترشح ‪...................................................................................................:‬‬
‫تـــاريخ الميــــــالدـ ‪...................................................................................................:‬‬
‫اإلقـامـة ‪...................................................................................................................:‬‬
‫تصريح المترشح ‪......................................................................................................:‬‬

‫المترشح الممضي يشهد بأنه غير مصاب بأي مرض عقلي وال فاقد للوعي‬
‫ولوـ لمـــدةـ قصيــــرة‬
‫إمضاء المترشح‪:‬‬

‫الممضي ‪:‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬

‫طبيب عام محلف ‪......................................................................................................................... :‬‬

‫بعد فحص المترشح ‪.................................................................................................................... :‬‬

‫له القــــــدرة على ‪................................................................................................................. :‬‬

‫ليس له القدرة على‪................................................................................................................. :‬‬

‫ومن أجل هــذا فإنــه ال يشــكل أيــة خطــورة على األمن العمــومي وعلى الــذين‬
‫يقودون سيارات النقل العمومي ‪.‬‬

‫إمضاء وختم الطبيب‬