‫هذا االستبيان يجري كجزء من عملنا لنهاية الدراسة بعلوم التمريض في المعهد العالي لعلوم التمريض بالكاف‬ ‫‪‬‬

‫يتم توجيه هذا االستبيان الى اإلباء و األمهات الذين لديهم أطفال مصابون باظطراب طيف التوحد‬ ‫‪‬‬
‫هذا االستبيان ال يظهر الهوية و سري‬ ‫‪‬‬
‫موضوع بحثنا هو جودة الحياة لدى االطفال المصابين بالتوحد‬ ‫‪‬‬

‫شكرا لتعاونكم و للموافقة على المشارك‬

‫الجزء األول التعريف‬

‫‪ .I‬تعريف الوالدين‬

‫حدد ‪........................................‬‬ ‫شخص اخر‬ ‫االم‬ ‫الجنس‪ :‬االب‬ ‫‪)1‬‬

‫العمر ‪..................... :‬‬ ‫‪)2‬‬
‫ارمل(ة)‬ ‫مطلق(ة)‬ ‫الحالة االجتماعية‪ :‬متزوج(ة)‬ ‫‪)3‬‬
‫جامعي‬ ‫ثانوي‬ ‫ابتدائي‬ ‫امي‬ ‫المستوى التعليمي‪:‬‬ ‫‪)4‬‬
‫مريح‬ ‫متوسط‬ ‫منخفض‬ ‫المستوى االجتماعي االقتصادي‪:‬‬ ‫‪)5‬‬
‫ما هي مهنتك‪.................................................. ^:‬‬ ‫‪)6‬‬
‫الريف‬ ‫المدينة‬ ‫مكان السكن‪:‬‬ ‫‪)7‬‬
‫‪ )8‬عدد األطفال ‪.............................................. :‬‬
‫‪ )9‬عدد األطفال المصابين بالتوحد‪............................................. :‬‬
‫شخص اخر‬ ‫االب و االم‬ ‫االب‬ ‫‪ ) 10‬من هو الشخص األكثر اهتمام و تواجد في الوقت الحاضر مع الطفل‪ :‬االم‬
‫حدد‪..................................... :‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ )11‬هل هناك صلة قرابة‪:‬‬

‫‪ .II‬تعريف الطفل‬

‫أنثى‬ ‫‪ )12‬الجنس‪ :‬ذكر‬

‫‪ )13‬عمر الطفل ‪............................ :‬‬
‫‪ )14‬الوزن ‪................................ :‬‬
‫‪ )15‬الطول ‪................................ :‬‬
‫‪ )16‬عدد االخوة ‪........................... :‬‬
‫‪ )17‬الرتبة في االخوة ‪................................. :‬‬
 ‫‪ .III‬االستمارة‬

‫‪ )18‬بالنسبة لك التوحد هو‪:‬‬

‫نمودج اختالف‬

‫مرض يسبب االعاقة‬

‫اظطراب يتطلب رعاية تاهيلية‬

‫اظطراب عابر‬

‫‪ )19‬ما هي العالمات التي جعلتك تفكر في اصابة ابنك بالتوحد‪:‬‬

‫صعوبات التعلم‬

‫االظطرابات السلوكية‬

‫اظطرابات اللغة‬

‫صعوبات في العالقات‬

‫اظطراب في الحواس‪ ):‬الشم و المس)‬

‫اظطرابات اخرى )نشاط مفرط‪ ,‬غريب)‬

‫‪ )20‬ما هو عمر طفلك عندما ضهرة عليه هذه العالمات‪:‬‬

‫قبل ‪ 3‬سنوات‬

‫في ‪ 3‬سنوات‬

‫بعد ‪ 3‬سنوات‬

‫‪ )21‬هل يتم متابعة حالة طفلك‬

‫ال‬ ‫نعم‬
‫‪ )22‬اذا كان الجواب نعم من قبل من ‪:‬‬
‫مركز مختص‬
‫جمعية‬
‫مقوم نطق‬
‫طبيب نفسي لألطفال‬
‫اخر‬
 ‫‪ )23‬كم ساعة في األسبوع ‪:‬‬
‫{‪}1-3‬‬
‫{‪}3-5‬‬
‫{‪}5-7‬‬
‫‪>7‬‬

‫‪ )24‬هل تؤثر حالة ابنك على حالتك النفسية‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬

‫‪ )25‬اذا كانت االجابة نعم ماهو التاثير‪:‬‬

‫مشاكل مع شريكك‬ ‫قلق‬ ‫اكتئاب‬ ‫تعب‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ )26‬هل تواجه صعوبات في تربية بقية ابنائك‪:‬‬

‫‪ )27‬ما هو شعور اوالدك تجاه اخوهم المتوحد ‪:‬‬

‫يشعرون بالغيرة تجاهه‬

‫يخجلون به‬

‫يخافون منه‬

‫يشفقون عليه‬

‫يشعرون بالمدة تجاهه‬

‫‪ )28‬ما هي الصعوبات التي تواجهها مع ابنك المتوحد ‪:‬‬

‫اظطراب في الكالم‬

‫اظطرابات في الحركات العضوية و تكرار الحركات‬

‫العزلة و عدم التفاعل االجتماعي‬

‫ال يريد تغيير محيطه‬

‫اخر‬
 ‫‪ )29‬كيف تتعامل مع هذه الصعوبات‪:‬‬

‫تقدم له الدعم و تتفهمه‬

‫تسال طبيبه‬

‫تتصرف بعدوانية^ معه‬

‫الخوف و القلق‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ )30‬طفلك مندمج في المدرسة او الروضة‪:‬‬

‫ال‬ ‫‪)31‬هل تسبب مرافقة ابنك لك في االماكن العامة مشكلة ‪ :‬نعم‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ )32‬بالنسبة لك هل يساعد المجتمع ابنك ليتحسن‪:‬‬

‫‪ )33‬اذا كانت االجابة ال بسبب ‪:‬‬

‫رفض المجتمع‬

‫نقص المعرفة عن مرض التوحد‬

‫عدم االكتراث له‬

‫اخر‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ )34‬هل ترى ان لالخصائيين والجمعيات دور مهم في حياة الطفل المتوحد‪:‬‬