‫قسم‬

‫( علم النفس )‬

‫الحاله والعام الدراسي‬

‫( مستجد عام ‪) 2023-2022‬‬

‫الفرقة‬

‫( الثانية )‬

‫المقرر‬

‫( علم النفس الكلينيكي )‬

‫الموضوع البحث‬

‫( استمارة دراسة حالة )‬

‫اسم الطالب‬

‫( السعيد النادي أحمد إبراهيم )‬

‫تحت إشراف فضيلة الدكتور‬

‫خالد على‬
‫معلومات عامة عن الطفل أو البيانات الولية‬

‫‪ -‬اسم الطالب ( الطفل )‪............................................ :‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التقييم ‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الميلد ‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ -‬العمر الزمني ‪:‬‬

‫‪-‬السن عند التقييم ‪................ :‬‬

‫‪ -‬وقت التقييم ‪................. :‬‬

‫‪ -‬الجنس ‪.................... :‬‬

‫‪ -‬المدرسة ( الحضانة ) ‪.........................‬‬

‫‪ -‬الصف الدراسي ‪..................... :‬‬

‫‪ -‬لغة الطفل الولى ‪..................... :‬‬

‫* نوع الضطراب ‪................. :‬‬

‫* مكان الضطراب ‪.................. :‬‬

‫* هل يوجد تاخر لغوي سابق لدى الطفل ‪.................... :‬‬

‫* هل يوجد صعوبات دراسية لدى الطفل ‪..................... :‬‬

‫* ما هي نوع الصعوبة ‪........................... :‬‬

‫* الصف الذي بدات فيه هذه صعوبات دراسية ‪...................... :‬‬

‫اسم المسؤل عن العميل ‪................................ :‬‬

‫رقم الهاتف أو الجوال ‪................................... :‬‬

 ‫بيانات عامة عن السرة أو تاريخ تطور السرة‬

‫‪ -‬عمل الب ‪........................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم الب ‪......................... :‬‬

‫‪ -‬حالته الصحية ‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬مؤهل الب ‪........................ :‬‬

‫‪ -‬ععمر الب ‪.................... :‬‬

‫‪ -‬عمل الم ‪....................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم الم ‪.................. :‬‬

‫‪ -‬مؤهل الم ‪........................ :‬‬

‫‪ -‬حلتها الصحية ‪.................. :‬‬ ‫‪ -‬ععمر الم ‪................... :‬‬

‫‪ -‬مستوى القرابة بين الب و الم ‪........................ :‬‬

‫)‬ ‫‪ -‬عدد افراد السرة (‬

‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -‬عدد الخوة‬

‫)‬ ‫‪ -‬ترتيب الطفل بين الخوة (‬

‫‪ -‬تاريخ وجود تأخر لغوي لدى أسرة الطفل ‪......................... :‬‬

‫‪ -‬من ؟‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬درجة القرابة ‪................... :‬‬

‫‪ -‬تاريخ وجود صعوبات دراسية لدى أفراد السرة ‪........................ :‬‬

‫‪ -‬من ؟‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬درجة القرابة ‪................. :‬‬

‫‪ -‬نوع الصعوبة ‪............................................................................. :‬‬

‫‪ -‬رقم الهاتف ‪........................ :‬‬ ‫‪ -‬عنوان المنزل ‪...................... :‬‬

‫‪ -‬اليميل ‪........................ :‬‬

 ‫الخوة والقرباء‬

‫الحالة‬ ‫العمل‬ ‫نوع‬ ‫المستوى التعليمي‬ ‫العمر‬

‫ع‬ ‫النوع‬ ‫السم‬
‫الصحية‬ ‫القرابة‬

‫)‬ ‫) ‪ -‬الم (‬ ‫) ‪ -‬الب (‬ ‫‪ -‬الوالدين مع ا (‬ ‫‪ -‬مع من يعيش الطفل ‪......... :‬‬

‫)‬ ‫) ‪ -‬الجدة (‬ ‫‪ -‬الجد (‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -‬الخوة‬
‫‪ -‬القائم بالرعاية في المنزل ‪.................. :‬‬
‫‪ -‬الوضع القتصادي للسرة ( تقدير القائم بالتقييم ) ‪............... :‬‬
‫ضعيف‬ ‫‪ -‬متوسط‬ ‫‪ -‬جيد جدا‬ ‫‪ -‬ممتاز‬
‫‪ -‬طبيعة العلقة السرية ( توضيح بسيط ) ‪....................... :‬‬
‫‪ -‬انفصال‬ ‫‪ -‬خلفات زوجية‬ ‫‪ -‬استقرار‬
‫‪..................................................................................................‬‬
‫‪ -‬مدى التكيف الجتماعي للطفل في السرة ‪.............................................. :‬‬
‫‪ -‬غير متكيف‬ ‫‪ -‬متكيف‬
‫‪ -‬مدى تقبل السرة للضطراب واستعداد للمشاركة في التأهيل ‪.................... :‬‬
‫‪ -‬غير مستعدة‬ ‫‪ -‬مستعدة‬
 ‫التاريخ الصحي والمرض للطفل والسرة‬
‫* ظروف الحمل والولدة للطفل ‪:‬‬
‫‪ -‬صحة الم أثناء الحمل كانت ‪........................... :‬‬
‫‪ -‬غير مستقرة‬ ‫‪ -‬مستقرة‬
‫العمر عند الولدة ‪...................... :‬‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪ -‬فوق ‪40‬‬ ‫‪ -‬فوق ‪30‬‬ ‫‪ -‬مابين ‪30 - 20‬‬ ‫‪ -‬دون سن ‪20‬‬
‫‪ -‬مدة الحمل ‪.............. :‬‬
‫‪ -‬اكثر من ‪ 9‬شهور‬ ‫‪ 9 -‬شهور‬ ‫‪ 7 -‬شهور‬
‫‪ -‬وزن الطفل عند الميلد ‪......................... :‬‬
‫‪ -‬طول فترة المخاض ( المدة التي تستغرقتها عملية الولدة ) ‪................................. :‬‬
‫‪ -‬هل عانت الم من اي مرض قبل الحمل ‪.............................. :‬‬
‫‪ -‬هل عانت الم من اي مرض أثناء الولدة ‪............................... :‬‬
‫‪ -‬هل عانت الم من التعب والرهاق الحاد أثناء فترة الحمل ( السبب ) ‪.....................................‬‬
‫‪ -‬هل تعرضت الم لحوادث أو اصابات أثناء فترة الحمل ‪.............................. :‬‬
‫‪ -‬هل تعرضت الم للشعة أو حدث تسمم أثناء فترة الحمل ‪............................ :‬‬
‫‪ -‬هل تعرضت الم لنقص الكسجين أثناء أو بعد الولدة ‪..................... :‬‬
‫‪-‬ل‬ ‫‪ -‬هل تم وضع الطفل في الحضانة ‪ - .................... :‬نعم‬
‫‪ -‬قيصرية‬ ‫‪ -‬طبيعي‬ ‫‪ -‬نوع الولدة ‪................... :‬‬
‫‪ -‬وزن الطفل عند الولدة ‪....................... :‬‬
‫‪ -‬غير طبيعي‬ ‫‪ -‬طبيعي‬ ‫‪ -‬حجم رأس الطفل عند الولدة ‪................ :‬‬
‫* هل أصيب الطفل في المرحلة الطفولة باي مرض من المراض التية ( سجل ععمر الطفل وقت الصابة‬
‫وحدة المرض الذي أعصيب به )‪:‬ـ‬

‫حدة الصابة‬ ‫ععمر الطفل وقت‬ ‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫المرض‬ ‫الرقم‬

‫الصابه‬
‫الصفرة‬ ‫‪1‬‬
‫الحصبة المائية‬ ‫‪2‬‬
‫النكاف‬ ‫‪3‬‬
‫الجدري‬ ‫‪4‬‬
‫الربو‬ ‫‪5‬‬
‫اللتهابات صراعية‬ ‫‪6‬‬
‫نوبات صراعية‬ ‫‪7‬‬
‫استئصال اللوزتين‬ ‫‪8‬‬
‫استئصال زوائد أنفية‬ ‫‪9‬‬
‫نوبات برد متكررة‬ ‫‪10‬‬
‫اللتهابات الذن‬ ‫‪11‬‬
‫مشكلت صحية اخرى‬ ‫‪12‬‬
 ‫* بعض المشكلت التى من الممكن أن تكون قد أدت الى المشكلة التى يعاني منها طفلك الن ‪:‬‬
‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫المشكلة‬ ‫صح خطأ‬ ‫المشكلة‬
‫مشكلت تتعلق بالغذاء‬ ‫إهمال الب‬
‫ضعف مستوى التعليمي‬ ‫إهمال الم‬
‫أدمان الموبايل أو الجوال‬ ‫حماية زائدة من الوالدين‬
‫تشوهات خلقية‬ ‫التقليد الخاطئ‬
‫مشاهدة التلفاز‬ ‫مشكلت أسرية‬
‫غيرة بين الخوة‬ ‫العناد‬
‫ضعف مستوى القتصادى‬ ‫تأخر نمائي‬
‫خجل أو قلق إجتماعى‬ ‫التنمر‬
‫حوادث إواصابات‬ ‫مشكلت سمعية‬
‫قلة الصدقاء لدى الطفل‬ ‫مشكلت بصرية‬
‫مشكلت أخري‬ ‫إضرابات في النمو‬

‫* صف أهم مشكلت طفلك ‪:‬‬

‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫التقييم الفسيولوجي أعضاء النطق‬
 ‫تقييم الشفاه‬

‫تاريخ التقييم‬ ‫درجته‬ ‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫تقييم الشفاه‬ ‫الرقم‬

‫الشفاه طبيعية‬ ‫‪1‬‬
‫وجود شق أو عيب‬ ‫‪2‬‬
‫صغر حجم الشفاه عن‬ ‫‪3‬‬
‫الطبيعي‬
‫عيوب أخرى‬ ‫‪4‬‬
 ‫تقييم سقف الحنك‬

‫تاريخ التقييم‬ ‫درجته‬ ‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫تقييم الحنك‬ ‫الرقم‬

‫شق في سقف الحنك‬ ‫‪1‬‬
‫انخفاض سقف الحنك‬ ‫‪2‬‬
‫تركيب حنك صناعى‬ ‫‪3‬‬
‫تشق في اللهاة‬ ‫‪4‬‬
‫عيوب أخرى في الحنك‬ ‫‪5‬‬
 ‫تقييم السنان‬

‫تاريخ التقييم‬ ‫درجته‬ ‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫تقييم السنان‬ ‫الرقم‬

‫السنان طبيعية‬ ‫‪1‬‬
‫تساقط أو خلع أسنان‬ ‫‪2‬‬
‫تسوس السنان‬ ‫‪3‬‬
‫تركيب أسنان‬ ‫‪4‬‬
‫مسافات بين السنان‬ ‫‪5‬‬
‫تباعد السنان‬ ‫‪6‬‬
‫كبر حجم السنان بما ل‬ ‫‪7‬‬
‫يتوافق مع ععمر العميل‬
‫صغر حجم السنان بما ل‬ ‫‪8‬‬
‫يتناسب مع ععمر العميل‬
‫تشوهات أسنان‬ ‫‪9‬‬
 ‫تقييم اللسان‬

‫تاريخ التقييم‬ ‫درجته‬ ‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫تقييم اللسان‬ ‫الرقم‬

‫اللسان طبيعي‬ ‫‪1‬‬
‫وجود عقدة في اللسان‬ ‫‪2‬‬
‫طول اللسان‬ ‫‪3‬‬
‫زيادة في عرض اللسان‬ ‫‪4‬‬
‫قصر في السان‬ ‫‪5‬‬
‫شلل في للسان‬ ‫‪6‬‬
‫تشقوقات في اللسان‬ ‫‪7‬‬
‫عيوب أخرى في اللسان‬ ‫‪8‬‬
 ‫تقييم وتدريب اعضاء النطق‬
‫تاريخ التقييم‬ ‫تسلسل التدريب‬ ‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫عبارة التقييم‬ ‫الشفاه‬
‫ضم الشفتين بشكل دائري‬ ‫‪1‬‬
‫فتح وأغلق الشفتين‬ ‫‪2‬‬
‫شدة الشفتين‬ ‫‪3‬‬
‫ارتخاء الشفتين‬ ‫‪4‬‬
‫تاريخ التقييم‬ ‫تسلسل التدريب‬ ‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫عبارة التقييم‬ ‫السنان‬
‫تطابق السنان‬ ‫‪1‬‬
‫القدرة على المضغ‬ ‫‪2‬‬
‫نظافة السنان‬ ‫‪3‬‬
‫تاريخ التقييم‬ ‫التسلسل التدريب‬ ‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫عبارة التقييم‬ ‫اللسان‬
‫مدى قدرة الطفل على عنطق‬ ‫‪1‬‬
‫الصوت مع وجود رابط اللسان‬
‫إخراج اللسان فوق شفتيه العليا‬ ‫‪2‬‬
‫والسفلي‬
‫رفع اللسان داخل الفم‬ ‫‪4‬‬
‫حركة اللسان بسرعات مختلفة‬ ‫‪5‬‬
‫في الفم وخارجه‬
‫مد اللسان إلى الخارج ببطء‬ ‫‪6‬‬
‫إواعادته للفم ببطء‬
‫تحريك اللسان إلى أعلى و‬ ‫‪7‬‬
‫أسفل محدثا صوت ل ل ل‬
‫تقييم مخارج الصوات‬
 ‫تقييم مخارج الصوات‬

‫الملحظات‬ ‫التقييم‬ ‫الصوات‬ ‫المخرج‬ ‫الرقم‬

‫آ‪ ،‬و‪ ،‬ي‬ ‫أصوات المد (العله ) بحركتها‬ ‫‪1‬‬
‫ف‪ ،‬و‪ ،‬ب ‪ ،‬م‬ ‫الصوات الشفوية‬ ‫‪2‬‬
‫ظ‪،‬ذ‪،‬ث‬ ‫الصوات البين أسنانية‬ ‫‪3‬‬
‫ص‪،‬ز‪،‬س‬ ‫الصوات اللثو أسنانية‬ ‫‪4‬‬
‫ل‪،‬ن‪،‬ر‬ ‫الصوات اللسانية‬ ‫‪5‬‬
‫ط‪،‬ت‪،‬د‬ ‫الصوات التي تخرج من طرف‬ ‫‪6‬‬
‫اللسان واللثة‬

‫ض‬ ‫الصوات التى تخرج من حافتي‬ ‫‪7‬‬

‫اللسان‬

‫ج‪،‬ش‪،‬ي‬ ‫الصوات التي تخرج من وسط‬ ‫‪8‬‬

‫اللسان وسقف الحلق‬

‫ق‪ ،‬ك‬ ‫الصوات اللهوية التى تخرج من‬ ‫‪9‬‬

‫أقصى اللسان وما يحاذبه من‬
‫الحنك العلى‬

‫الصوات‬ ‫الصوات الحلقية‬ ‫‪10‬‬

‫غ ‪،‬خ‬ ‫أصوات مخارجها أدنى الحلق‬ ‫أ‬
‫ع‪ ،‬ح‬ ‫أصوات مخرجها من وسط الحلق‬ ‫ب‬
‫ء‪ ،‬ه‬ ‫اصوات مخرجها من اقصى الحلق‬ ‫ج‬
 ‫تقييم نطق الطفل للصوات مفرده‬

‫تقييم الصوات مفرده‬

‫تاريخ التقييم‬ ‫تسلسل‬ ‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫الصوت‬ ‫خطأ‬ ‫صح‬ ‫الصوت‬

‫التدريب‬
‫ض‬ ‫أ‬
‫ط‬ ‫ب‬
‫ظ‬ ‫ت‬
‫ع‬ ‫ث‬
‫غ‬ ‫ج‬
‫ف‬ ‫ح‬
‫ق‬ ‫خ‬
‫ك‬ ‫د‬
‫ل‬ ‫ذ‬
‫م‬ ‫ر‬
‫ن‬ ‫ز‬
‫ه‬ ‫س‬
‫و‬ ‫ش‬
‫ي‬ ‫ص‬
 ‫نتائج التقييم وتوصيات للعميل‬

‫التاريخ‬ ‫توصيات‬ ‫نتائج التقييم‬ ‫التقييم‬

‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬ ‫‪-3‬‬ ‫الول‬
‫‪-4‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪-5‬‬ ‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬ ‫‪-6‬‬
‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬ ‫‪-3‬‬ ‫الثاني‬
‫‪-4‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪-5‬‬ ‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬ ‫‪-6‬‬
‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬ ‫‪-3‬‬ ‫الثالث‬
‫‪-4‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪-5‬‬ ‫‪-5‬‬
‫‪-6‬‬ ‫‪-6‬‬
 ‫تقرير عن الحالة‬

‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
 ‫إرشادات وتوجيهات للسرة‬

‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
 ‫إضافات وملحظات‬

‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................‬‬