‫إستمارة دراسة حالة‬

‫إعداد‬
‫أ‪ /‬محمد رجب شرابي‬
‫باحث ماجستير بقسم علم النفس جامعة عين شمس‬

‫البيانات األولية‬
‫‪ ‬إسم الطفل‪........................................................................................... :‬‬
‫‪ ‬تاریخ المیالد‪ ................................... :‬العمر الزمني ‪...................................... :‬‬
‫‪ ‬الجنس ‪......................................... :‬الجنسیة‪............................................ :‬‬
‫‪ ‬عنوان الحالة ‪ :‬المدينة‪ ........................:‬الحي‪ .................. :‬الشارع‪.......................:‬‬
‫‪ ‬إسم ولي األمر‪ ...................................... :‬صلته بالطفل‪.................................. :‬‬
‫‪ ‬رقم الموبیل ‪ ........................................ :‬رقم المنزل‪..................................... :‬‬
‫‪ ‬إسم شخص آخر يمكن اإلتصال به‪ .............................. :‬رقم الهاتف‪........................ :‬‬
‫‪ ‬مستوى تعلیم األب‪............................. :‬عمل األب‪........ :‬مكان العمل‪........................‬‬
‫‪ ‬مستوى تعلیم األم ‪............................. :‬عمل األم‪.................. :‬مكان العمل‪...............‬‬
‫‪ ‬عدد افراد االسرة‪ ......................... :‬ترتیب الطفل بین اخواته‪.....................................‬‬
‫حدد نوع الصله‪...................... :‬‬ ‫درجة ثانیة‬ ‫‪ ‬درجة القرابه بین الوالدين‪ :‬درجه أولي‬
‫شخص آخر ‪....................................‬‬ ‫األب‬ ‫مع من يقییم الطفل‪ :‬الوالدين‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬المسؤل عن رعاية الطفل في المنزل ‪.................................................................. :‬‬
‫غیر متكیف‬ ‫مدي التكیف اإلجتماعي للطفل في األسرة ‪ :‬متكیف‬ ‫‪‬‬
‫غیر مستعدة‬ ‫‪ ‬مدي تقبل األسرة لإلضطراب وإستعدادها للمشاركة في التأهیل ‪ :‬مستعدة‬
 ‫التاريخ الصحي لألسرة‬
‫تذكر‪............. :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل توجد أمراض وراثیة في األسرة ‪ :‬ال‬

‫التاريخ المرضي والوراثي للعائلة‬

‫تذكر‪............. :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل هناك صلة قرابة بین األب واألم ‪ :‬ال‬
‫تذكر‪............. :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل يوجد أي حاالت مشابهه أو إعاقات أخري ‪ :‬ال‬
‫تذكر‪............. :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل أُجري األب واألم الفحوصات الجینیة ‪ :‬ال‬
‫تذكر‪........... :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل يعتقد األطباء اإلضطراب ناتج عن عوامل وراثیة ‪ :‬ال‬

‫تاريخ الحمل والوالدة‬

‫فوق ‪02‬‬ ‫من ‪02 – 02‬‬ ‫‪ ‬عمر االم عند الوالدة ‪ :‬دون سن ‪02‬‬
‫أكثر من ‪9‬شهور‬ ‫‪ ‬طول فترة الحمل ‪9 :‬شهور أقل من ‪9‬شهور‬
‫تذكر‪................ :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل عانت األم من أي أمراض قبل الحمل ‪ :‬ال‬
‫تذكر‪................ :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل أُصیبت األم من ألي أمراض أثناء الحمل ‪ :‬ال‬
‫السبب ‪:‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل عانت األم من التعب واإلرهاق الحاد أثناء فترة الحمل الحمل ‪ :‬ال‬
‫‪...............................................................................................‬‬
‫تذكر‪............. :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل تعرضت األم لحوادث تسمم أثناء فترة الحمل ‪ :‬ال‬
‫تذكر‪............. :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل تعرضت األم لحوادث أو أشعة أثناء فترة الحمل‪:‬ال‬
‫تذكر‪............. :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل تعرضت األم لإلنفعاالت أثناء فترة الحمل ‪ :‬ال‬
‫نعم‬ ‫‪ ‬هل تناولتت األم الفیتامینات الالزمة (الحديد‪ /‬الفولیك اسید ) أثناء فترة الحمل ‪:‬ال‬
‫وضع الطفل عند الوالدة‬
‫أخري تذكر ‪............. :‬‬ ‫قیصریة‬ ‫‪ ‬نوع الوالدة‪ :‬طبیعیة‬
‫أخري تذكر‪........ :‬‬ ‫غیر طبیعي‬ ‫‪ ‬محیط الرأس عند الوالدة ‪ :‬طبیعي‬
‫‪ ‬وزن الطفل عند الوالدة ‪.................................................... :‬‬
‫نعم‬ ‫‪ ‬هل تعرضت األم لنقص أكسجین أثناء الوالدة أو بعدها ‪ :‬ال‬
‫فترة وجودة بالحضان ‪..... :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل وضع الطفل في الحضان بعد الوالدة ‪ :‬ال‬
 ‫التاريخ الصحي والمرضي للطفل‬
‫‪ ‬متي اكتشفت األسرة اإلضطراب؟ ‪...........................................‬‬
‫ال‬ ‫‪ ‬هل أُصیب الطفل بأي أمراض حادة أو حوادث أثرت علي تطوره ونموه؟ نعم‬
‫تذكر‪............................................................................................:‬‬
‫‪....................................................................................... ..........‬‬
‫تذكر‪............................ :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل يعاني الطفل من مشكالت سمعیة؟ ال‬
‫تذكر‪........................... :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل يعاني الطفل من مشكالت بصریة؟ ال‬
‫تذكر‪............................ :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل يعاني الطفل من تشوهات خلقیة؟ ال‬
‫تذكر‪:‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل يعاني الطفل من مشكالت في تناول الطعام والشراب؟ ال‬
‫‪.................................................................................................‬‬
‫تذكر‪:‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل يعاني الطفل من الحساسیة ألدویة أو أطعمة معینة؟ ال‬
‫‪.................................................................................................‬‬
‫تذكر‪:‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل يعاني الطفل من نوبات تشنجات؟ ال‬
‫‪.................................................................................................‬‬
‫تذكر‪:‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل أُجري الطفل عملیات جراحیة؟ ال‬
‫‪.................................................................................................‬‬
‫تذكر‪:‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬هل يتناول الطفل أدویة أو عقاقیر حالیاً؟ ال‬
‫‪.................................................................................................‬‬
‫نعم‬ ‫‪ ‬هل مازال الطفل يستخدم الحفاظ؟ ال‬
‫تاريخ النمو التطوري للطفل‬

‫تذكر‪:‬‬ ‫متأخر‬ ‫‪ ‬مستوي النمو اللغوي الحالي ‪ :‬طبیعي‬

‫‪............................................................................................‬‬
‫تذكر‪:‬‬ ‫متأخر‬ ‫‪ ‬مستوي النمو الحركي الحالي ‪ :‬طبیعي‬
‫‪............................................................................................‬‬
‫تذكر‪:‬‬ ‫متأخر‬ ‫‪ ‬مستوي المهارات الوظیفیة اإلستقاللیة الحالیة ‪ :‬طبیعي‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫متأخر‬ ‫‪ ‬مستوي المهارات اإلدراكیة والمعرفیة الحالیة ‪ :‬طبیعي‬
 ‫المشكالت السلوكية للطفل‬

‫‪ ‬هل يعاني الطفل من المشكالت السلوكیة التالیة‪:‬‬

‫تذكر‪............................... :‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫‪ ‬نشاط حركي زائد ‪:‬‬
‫تذكر‪............................... :‬‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬تشتت إنتباه والتركیز ‪ :‬ال‬
‫تذكر‪............................... :‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫‪ ‬سلوك عدواني ‪:‬‬
‫تذكر‪............................... :‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫‪ ‬سلوك العناد ‪:‬‬
‫تذكر ‪............................... :‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫‪ ‬سلوكیات أخري‬
‫المشكالت التي ترغب األسرة عالجها‪:‬‬
‫‪............................................................................................ .1‬‬
‫‪............................................................................................ .0‬‬
‫‪............................................................................................ .0‬‬
‫‪............................................................................................ .4‬‬
‫‪............................................................................................ .5‬‬
‫مالحظات أخري ‪:‬‬
‫‪................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................‬‬

‫مقاييس نفسيه تم تطبيقها ‪:‬‬

‫العمر المكافئ‬ ‫الدرجة‬ ‫تاريخ اإلختبار‬ ‫اإلختبار‬ ‫م‬

‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
 ‫المعززات‬

‫‪ ‬مدي إستجابة الطفل للمعززات؟‬

‫ضعیفة‬ ‫مقبولة‬ ‫جیدة‬ ‫ممتازه‬

‫‪ ‬أكثر المعززات تأثی اًر لسلوكیات الطفل‪:‬‬

‫نشاطیة‬ ‫رمزیة‬ ‫إجتماعیة‬ ‫مادية‬

‫خ‬ ‫األطعمة‬ ‫خ م‬ ‫مدعمات إجتماعية‬ ‫خ م‬ ‫مدعمات مادية‬ ‫م‬
‫‪ 1‬عصير‪.‬‬ ‫المدح‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫التابلت‪.‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪ 2‬آيس كريم‪.‬‬ ‫إبداء اإلعجاب به‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫إستخدام الكمبيوتر‪.‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪ 3‬شيبسي‪.‬‬ ‫التصفيق له‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫استخدام النت‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪ 4‬شيكوالته‪.‬‬ ‫اللمس والقرب البدني‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫مشاهدة التلفزيون‪.‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪ 5‬فيشار‪.‬‬ ‫التربيط علي الكتف‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫لعب بالي استيشن‪.‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪ 6‬ترمس‪.‬‬ ‫التواصل البصري‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫االستماع لألغاني‪.‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪ 7‬لب‪.‬‬ ‫اللعب مع األب‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫الرحالت‪.‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪ 8‬مشروبات غازية‪.‬‬ ‫الذهاب لبيت األقارب‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫نط الحبل‪.‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪ 9‬شاي‪.‬‬ ‫الخروج للنزهة‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫الذهاب للمالهي‪.‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪ 11‬حلويات‪.‬‬ ‫يركب الدراجة‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫الذهاب للنادي‪.‬‬ ‫‪11‬‬
‫‪ 11‬فاكهة‪.‬‬ ‫الذهاب إلي حفلة‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫قص ولزق‪.‬‬ ‫‪11‬‬
‫‪12‬‬ ‫التأييد لرأيه‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫صور للتعليق‪(.‬بوستر)‬ ‫‪12‬‬
‫‪13‬‬ ‫التصفيق له‪.‬‬ ‫‪13‬‬ ‫تربية الحيوانات‪.‬‬ ‫‪13‬‬
‫‪14‬‬ ‫مساعدة اآلخرين‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫اللعب بالكرة‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫‪15‬‬ ‫الخروج مع األصدقاء‪.‬‬ ‫‪15‬‬ ‫تكوين مكعبات‪.‬‬ ‫‪15‬‬
‫‪16‬‬ ‫اللعب مع األصدقاء‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫التلوين‪.‬‬ ‫‪16‬‬
‫‪17‬‬ ‫‪17‬‬ ‫الرسم‪.‬‬ ‫‪17‬‬
‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫أدوات تلوين‪.‬‬ ‫‪18‬‬
‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫السباحة‪.‬‬ ‫‪19‬‬
‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫النقود‪.‬‬ ‫‪21‬‬