‫األستبيان‬

‫عنوان البحث‪ :‬بداية البلوغ والدوره الشهريه بين فتيات المدارس في منطقة العين‬

‫د‪ .‬نورة الحساني ‪,‬مستشفى توام ‪ ,‬هاتف ‪ , 037074311‬البريد األلكتروني‪nohassani@seha.ae :‬‬

‫قسم البحوث السريريه ‪, ,‬مستشفى توام ‪ ,‬هاتف ‪ ,037072240‬البريد األلكتروني‪clinicalresearch@seha.ae :‬‬

‫معلومات المشاركه‪:‬‬

‫كم عمرك (سنوات) ؟‬ ‫‪)1‬‬

‫‪17‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬

‫ما هو أصلك ؟‬ ‫‪)2‬‬

‫قوقازي أخرى‪...............‬‬ ‫جنوب شرق آسيا‬ ‫دول الشرق األوسط األخرى‬ ‫دول الخليج العربي األخرى‬ ‫اماراتي‬

‫هل من المعروف أن لديك البلوغ المبكر ؟‬ ‫‪)3‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬

‫في أي عمر بدأتي مالحظه أول بروز لثدي ‪ ,‬إن وجد؟‬ ‫‪)4‬‬

‫ال أعرف‬ ‫في عمر ‪......‬سنوات‬ ‫ال يوجد‬

‫في أي عمر حدثت الدوره الشهريه (أول مره) ‪ ,‬إن وجدت؟‬ ‫‪)5‬‬

‫ال أعرف‬ ‫في عمر ‪......‬سنوات‬ ‫ال يوجد‬

‫في أي عمر بدأتي مالحظه ظهور شعر األبط أو العانه (أيا كان أوال) ‪ ,‬إن وجد؟‬ ‫‪)6‬‬

‫ال أعرف‬ ‫في عمر ‪......‬سنوات‬ ‫ال يوجد‬

‫هل لديك مرض طبي مزمن ؟‬ ‫‪)7‬‬

‫ال‬ ‫‪‬‬
‫حدد‪...................................:‬‬ ‫مرض في الغدد الصماء‬ ‫‪‬‬
 ‫حدد‪...................................:‬‬ ‫مرض في الكلى‬ ‫‪‬‬
‫حدد‪...................................:‬‬ ‫مرض في القلب‬ ‫‪‬‬
‫حدد‪...................................:‬‬ ‫مرض في الجهاز التنفسي‬ ‫‪‬‬
‫حدد‪...................................:‬‬ ‫مرض في الجهاز الهضمي‬ ‫‪‬‬
‫حدد‪...................................:‬‬ ‫مرض في الكلى‬ ‫‪‬‬
‫حدد‪...................................:‬‬ ‫اضطرابات في الصحه العقليه‬ ‫‪‬‬
‫حدد‪...................................:‬‬ ‫أمراض أخرى‬ ‫‪‬‬

‫كم مره تستهلك ‪ ( :‬يرجى إدخال رقم)‬ ‫‪)8‬‬

‫‪........‬‬ ‫الوجبات السريعه في األسبوع؟‬ ‫‪‬‬
‫‪........‬‬ ‫الفواكه أو الخضروات في اليوم؟‬ ‫‪‬‬

‫كم مرة تمارس النشاط البدني التالي خالل الأسبوع؟ (يرجى إدخال رقم)‬ ‫‪)9‬‬
‫‪.....‬‬ ‫رياضه المشي‬ ‫‪‬‬
‫‪.....‬‬ ‫ركوب الدراجات‬ ‫‪‬‬
‫‪.....‬‬ ‫التمارين الرياضية‬ ‫‪‬‬
‫‪.....‬‬ ‫السباحة‬ ‫‪‬‬
‫‪.....‬‬ ‫أنشطه أخرى‬ ‫‪‬‬

‫كم ساعة تقضيها في اليوم على ما يلي‪( :‬يرجى إدخال رقم)‬ ‫‪)10‬‬
‫عطلة نهاية األسبوع‬ ‫خالل أيام األسبوع‬
‫‪.....‬‬ ‫‪.....‬‬ ‫حضور دروس الصالة الرياضيه‬ ‫‪‬‬
‫‪.....‬‬ ‫‪.....‬‬ ‫قراءة ‪ /‬أداء الواجب المنزلي‬ ‫‪‬‬
‫مشاهدة التلفزيون ‪،‬إستخدام الكمبيوتر‬ ‫‪‬‬
‫‪.....‬‬ ‫‪.....‬‬ ‫أو اإلنترنت ‪ ،‬لعب ألعاب الفيديو‬

‫معلومات الوالدين‪:‬‬

‫ما هووزن إبنتك عند الوالدة؟‬ ‫‪)11‬‬

‫ال أعرف‬ ‫‪ 2.5‬كيلوغرام أو أكثر‬ ‫أقل من ‪ 2.5‬كيلوغرام‬

‫األبنه حاليًا تعيش مع‪:‬‬ ‫‪)12‬‬

‫أحد األقارب‬ ‫األب فقط‬ ‫األم فقط‬ ‫الوالدين‬

‫ما هو أعلى مستوى تعليمي لألم؟‬ ‫‪)13‬‬

‫جامعي وما فوق‬ ‫دبلوم‬ ‫ثانوي‬ ‫إبتدائي‪/‬إعدادي‬ ‫غير متعلم‬

‫ما هو أعلى مستوى تعليمي لألب؟‬ ‫‪)14‬‬

‫جامعي وما فوق‬ ‫دبلوم‬ ‫ثانوي‬ ‫إبتدائي‪/‬إعدادي‬ ‫غير متعلم‬
 ‫هل يمكنك أن تخبرنا عن إجمالي دخل أسرتك في الشهر؟‬ ‫‪)15‬‬
‫ال أعرف‬ ‫أكثر من ‪ 50000‬درهم‬ ‫‪ 50000-10000‬درهم‬ ‫أقل من ‪ 10000‬درهم‬

‫كم كان عمر األم في أول دوره شهريه لها؟‬ ‫‪)16‬‬

‫ال أعرف‬ ‫‪ ...‬سنوات‬

‫هل يعاني أحد من أفراد األسرة من اضطرابات في الغدد الصماء؟‬ ‫‪)17‬‬

‫ال أعرف‬ ‫ال‬ ‫نعم‬

‫هل حدث البلوغ المبكر ألحد من أفراد األسرة سابقا؟‬ ‫‪)18‬‬

‫ال أعرف‬ ‫ال‬ ‫نعم‬