‫تقييم االفيزيا‬

‫االسم‪...................................................................:‬‬

‫طبيب الرعاية االولية‪.................................................:‬‬

‫التشخيص الطبي‪......................................................:‬‬

‫تاريخ الحادث‪.......................................................:‬‬

‫الحالة قبل الحادثة‪.....................................................:‬‬

‫النتائج‪................................................:‬‬ ‫تاريخ ‪............................ : CT /MRI‬‬

‫التاريخ الطبي ذات الصلة‪...........................................................................................................:‬‬

‫االدوية‪..........................................................................‬‬

‫اسم الفاحص‪..............................................................:‬‬

‫تعليمات‪:‬تحت كل قسم من االسئلة يوجد تعليمات مناسبة للمريض‪.‬‬

‫المحادثة الكالمية‪:‬‬
‫استخدم الصور او تحدث مع المريض لتحفيزه على الكالم‪ ،‬قم بمالحظة الصعوبات التي يواجهها المريض‪.‬‬
‫النحو ‪................................................................................................... Agrammatism‬‬
‫التسمية ‪................................................................................................. Anomia‬‬
‫اللف والدوران‪............................................................................................. Circumlocution‬‬
‫عدم الطالقة‪.............................................................................................................. Disfluency‬‬

‫صعوبة اثناء الكالم‪......................................................................................... Effortful speech‬‬

‫الرطانة‪......................................................................................................... ...... Jargon‬‬

‫‪................................................................................................................ Paraphasia‬‬

‫‪.................................................................................................. Perseveration‬‬

‫‪............................................................................... Telegraphic speech‬‬

‫مالحظات اخرى‪...............................................................................................‬‬
 ‫ادراك الكمات الشائعة‬
‫قم بتسمية كل صورة مرة واحدة واطلب من المريض ان يشير اليها‪ .‬اذا لم يستطع المريض االشارة‪،‬الحظ حركة عينه‪ .‬سجل االجابة‬
‫في الجدول االول من قائمة التحقق على الجهة اليمنى‪.‬‬

‫تسمية الكلمات الشائعة‬

‫استخدم نفس الصور واطلب من المريض ان يقوم بتسمية كل صورة‪.‬سجل االجابة على قائمة التحقق في منتصف الجدول‪.‬‬

‫االدراك الوظيفي للكلمات‪Recognition of Common Functions‬‬

‫استخدم نفس الصور واطلب من المريض ان يحدد الصورة المناسبة لالسئلة التالية‪ .‬سجل االجابة في الجدول الثالث من قائمة التحقق‪.‬‬

‫مالذي تستخدمه لتناول الطعام؟‬

‫مالذي تستخدمه خالل الظالم؟‬
‫مالذي تستخدمه للكتابة؟‬
‫ماالذي تستخدمه للتحدث مع شخص اخر ليس موجود معك بنفس الغرفة؟‬
‫مالذي تستخدمه لضرب المسمار؟‬
‫مالذي تستخدمه لتقص الورقة؟‬
‫مالذي تستخدمه لتفتح الباب؟‬
‫مالذي تستخدمه لتجلس عليه؟‬
‫مالذي تستخدمه على شعر رأسك؟‬
‫مالذي تستخدمه لتضع الماء به؟‬
‫مالذي تستخدمه للعب؟‬
‫مالذي تستخدمه لتعرف الوقت؟‬
 ‫قائمة التحقق‬

‫االدراك الوظيفي للكلمات‬ ‫تسمية الكلمات‬ ‫ادراك الكمات‬

‫‪.................................‬‬ ‫‪.........................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫كاسة‬

‫‪.....................................‬‬ ‫‪...................... ...‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫شوكة‬

‫‪.........................................‬‬ ‫‪.........................‬‬ ‫‪.......................‬‬ ‫بيل‬

‫‪........................................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫طابة‬

‫‪........................................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪....... ....................‬‬ ‫فرشاية‬

‫‪.....................................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫شاكوش‬

‫‪....................................‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫صطل‬

‫‪..................................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫كرسي‬

‫‪................................‬‬ ‫‪...................................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫قلم رصاص‬

‫‪.................................‬‬ ‫‪..................................‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫موبايل‬

‫‪...................................‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫ساعة‬

‫‪...................................‬‬ ‫‪...................................‬‬ ‫‪...................................‬‬ ‫مفتاح‬

‫‪..................................‬‬ ‫‪.....................................‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫مقص‬

‫المجموع الكلي‪39 :‬‬

‫النتيجة‪.................................:‬‬
 ‫‪2-13‬‬
‫اسئلة نعم \ ال‬
‫اسأل االسئلة التالية للمريض لالجابة ب نعم و ال‪ ،‬ضع اشارة ‪ +‬او _ للجواب الصحيح او الخاطئ‬
‫‪..........‬هل انت جالس على الكرسي؟‪................................................‬‬
‫‪.........‬هل انت في لبنان‪،‬االردن؟‪...................................................‬‬
‫‪.........‬هل الكتاب نوع من انواع الحيوانات؟‪...........................................‬‬
‫‪.........‬هل الكلب نوع من انواع الحيوانات؟‪.........................................‬‬
‫‪...........‬هل انت مرتدي مالبس السباحة؟‪.........................................‬‬
‫‪...........‬هل انا شخص بالغ؟‪.....................................................‬‬
‫‪..........‬هل تحب تناول الزبدة مع المشط؟‪.....................................‬‬
‫‪...........‬هل تسبح الضفادع؟‪....................................................‬‬
‫‪...........‬هل تطير السيارات؟‪...............................................‬‬
‫‪............‬هل القطار ينقل االشخاص؟‪.......................................‬‬

‫المجموع الكلي ‪10 :‬‬

‫النتيجة‪.................................‬‬
‫اتباع االوامر‬
‫اسال المريض ان ينفذ االوامر التالية‪.‬تأكد من انتظار المريض حتى تنتهي من االوامر قبل تنفيذها‪.‬‬
‫اوامر من جزء واحد‬
‫‪.........‬المس انفك‪................................................‬‬
‫‪.........‬ارفع يدك‪...............................................‬‬
‫‪............‬انظر للباب‪...........................................‬‬

‫المجموع الكلي‪3:‬‬

‫النتيجة‪.......................‬‬
‫ااوامر من طلبين‬
‫‪................‬المس رأسك‪،‬ثم أنفك‪.........................‬‬
‫‪................‬صفق بيديك‪،‬ثم المس ركبتك‪......................‬‬
‫‪................‬حرك رأسك مرتين‪،‬ثم اغلق عينيك‪................‬‬
‫‪................‬المس كرسيك‪،‬ثم صفق مرتين‪................‬‬
‫المجموع الكلي‪4:‬‬

‫النتيجة‪.............................................‬‬
‫اوامر من ثالث طلبات‬
‫‪.............‬حرك رأسك‪،‬صفق بيديك‪،‬ثم اجعلها مقبوضة‪.................‬‬
‫‪.............‬انظرللباب‪،‬انظرالي‪،‬ثم أغلق عينيك‪..................‬‬
‫‪.............‬المس ذقنك‪،‬ثم أنفك‪،‬ثم ارفع رأسك‪......................‬‬
‫المجموع الكلي‪3 :‬‬

‫النتيجة‪...........................................‬‬
‫تكرار العبارات‬
‫اقرا كل عبارة ثم اطلب من المريض ان يعيدها‪.‬تعقيد المقاطع لكل عبارة يزداد تدريجيا (عدد المقاطع لكل عبارة مشار اليها‬
‫بين االقواس)‪.‬انتبه لطول المقاطع التي يواجه فيها المريض صعوبة‪.‬‬
‫‪.)1(..........‬باب‪....................‬‬

‫‪)1(........‬بوط‪....................‬‬

‫‪)2(..........‬كاسة‪..................‬‬

‫‪)2(..........‬شوكة‪...................‬‬

‫‪)3(............‬تلفزيون‪.................‬‬

‫‪)3(...........‬شوكوال‪.................‬‬

‫‪)4(............‬معكرونة‪...............‬‬

‫‪)4(............‬مكعبات‪..............‬‬

‫‪)5(..........‬طابة كبيرة‪.................‬‬

‫‪)5(.........‬فارة صغيرة‪................‬‬

‫‪)6(............‬عصفورنام بعشو‪.................‬‬

‫‪)6(..........‬تفاحة لون احمر‪...................‬‬

‫‪)7(..........‬ولد ياكل شوكوال‪................‬‬

‫‪)7(............‬ارنب ياكل جزرة‪..................‬‬

‫‪)8(..........‬سالف سافرت عالبحر‪...........‬‬

‫‪)8(.........‬راح احمد عالمشفى مع اخوه‪.........‬‬

‫‪)9(.........‬طرطوس مدينة ساحلية‪..............‬‬

‫‪)9(.........‬ولد لعب بالطابة وكسر ايدو‪...........‬‬

‫المجموع الكلي ‪18 :‬‬

‫النتيجة‪...............................‬‬
‫اسئلة منطقية‬
‫اسأل المريض مايلي لتقييم مهاراته المنطقية لحل المشكالت‪.‬يوجد اجابات مقترحة‪ ،‬ومناسبة‪.‬‬
‫‪...........‬لماذا تقوم بوضع البوظة داخل الثالجة؟(حتى ال تذوب)‪.....................‬‬
‫‪ ...........‬لماذا تنظف اسنانك؟(لكي تتجنب التسوس‪،‬لكي تنظفهم‪،‬الخ)‪....................‬‬
‫‪..........‬لماذا الناس ال تسبح في فصل الشتاء؟(للبرد الشديد)‪................‬‬
‫‪...........‬لماذا الناس ال تأكل نباتات المنزل؟(النها غير مناسبة لالكل‪،‬هي للزينة فقط‪،‬الخ)‪...........................‬‬
‫‪...........‬ماذا تفعل في حال نفذ وقود سيارتك؟(اتصل بشخص ما للمساعدة‪،‬اذهب القرب محطة وقود‪،‬الخ)‪..................‬‬
‫‪..........‬ماذا تفعل في حال لم تجد رقم صديقك الخليوي؟(ابحث عنه في دليل الهاتف‪،‬اسأل احدهم‪،‬اتصل‬
‫باالستعالمات‪،‬الخ)‪...............‬‬
‫‪...........‬كيف تحصل على اخر االخبار في حال لم يكن لديك جريدة؟(استمع للراديو‪،‬اشاهد التلفاز‪،‬الخ)‪......................‬‬
‫‪...........‬كيف ستصل الى مركز المدينة في حال ال تملك سيارة؟(استقل الباص‪،‬امشي‪،‬الخ)‪.....................‬‬

‫المجموع الكلي‪8:‬‬

‫النتيجة‪..................‬‬
‫تسلسل االحداث‬
‫اطلب من المريض ان يصف الخطوات الضرورية الكمال المهمات المذكورة ادناه‪.‬ضع المالحظات في حال واجه المريض‬
‫صعوبة في تسلسل الخطوات‪.‬‬
‫‪............‬صنع سندويشة‪.........................‬‬
‫‪............‬غسل السيارة‪...................................‬‬
‫‪...........‬تحضير عشاء بارد‪...................................‬‬
‫‪...........‬تغيير مصباح المنزل‪..............................‬‬
‫‪............‬كتابة وارسال رسالة‪...........................‬‬

‫المجموع الكلي‪5:‬‬

‫النتيجة‪...............................‬‬

‫تعريف المصطلحات‬
‫اطلب من المريض تعريف مما يلي‪.‬ال حظ سلوكيات المريض مثل اللف والدوران و ‪paraphasias‬‬

‫‪............‬السيارة ‪..........................................................................................‬‬

‫‪............‬الشجرة ‪.........................................................................................‬‬

‫‪...........‬الشباك ‪........................................................................................‬‬
 ‫‪............‬الحمام ‪........................................................................................‬‬

‫‪.............‬التسوق ‪....................................................................................‬‬

‫‪.............‬غائم ‪.......................................................................................‬‬

‫‪ solo..........‬فردي ‪.................................................................................‬‬

‫‪ ...........‬مخادع‪.....................................................................................‬‬

‫‪..........‬الشمالي‪................................................ .......................................‬‬

‫‪...........‬مثير للجدل‪...................................................................................‬‬

‫‪.............‬عابر‪.................................................. .......................................‬‬

‫‪.............‬محتوى‪.........................................................................................‬‬
‫‪..............‬رأي‪........................................................ .......................................‬‬

‫المجموع الكلي‪13:‬‬

‫النتيجة‪................‬‬

‫ادراك االرقام‬
‫اطلب من المريض ان يحدد كل رقم على يمين الصفحة‪.‬ضع دائرة حول االجابة الصحيحة وضع ‪ /‬امام االجابة الخاطئة‬

‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬

‫‪29‬‬ ‫‪49‬‬

‫‪207‬‬ ‫‪151‬‬

‫‪2,046‬‬ ‫‪7,921‬‬

‫المجموع الكلي‪8:‬‬

‫النتيجة‪.....................‬‬

‫ادراك الكلمة المسمى‪/‬المكتوبة‬

‫اطلب من المريض ان يقرأ كل رقم على الجهة اليمنى من الورقة‪.‬ضع دائرة حول االجابة الصحيحة و‪/‬امام االجابة الخاطئة‪.‬‬

‫ستة‬ ‫اربعة‬

‫سبعة‬ ‫ثالثة‬

‫اثنان وعشرون‬ ‫سبعة عشر‬

‫واحد واربعون‬ ‫واحد وتسعون‬

‫مئة واثنان وسبعين‬

‫مئتان واثنا عشر‬

‫الفان واربعمئة واربعون‬

‫المجموع الكلي‪11:‬‬

‫النتيجة‪..................‬‬

‫ادراك الكلمات والجمل شفهيا‬

‫اطلب من المريض قراءة كل كلمة اوجملة‪.‬ضع مالحظات في حال وجود صعوبات محددة‪.‬‬

‫حبيبي‪........................................................................................................‬‬

‫راديو‪..........................................................................................................‬‬

‫عادي‪...............................................................................................................‬‬

‫احيانا‪.........................................................................................................‬‬
‫ضعه بعيدا‪..................................................................................................‬‬

‫افتح الباب‪..................................................................................................‬‬

‫ال يريدون شيئا‪..................................................................................................‬‬

‫زبدة الفول السوداني والعسل‪.......................................................................................‬‬

‫مادا حصل لالزهار؟‪....................................................... ................................................‬‬

‫ارسلها لصديقك قبل يوم الخميس‪..........................................................................................‬‬

‫المجموع الكلي‪10:‬‬

‫النتيجة‪.............‬‬

‫كتابة الكلمات والجمل‬

‫سيارة‪..................................................................................................................‬‬

‫شجرة‪.....................................................................................................................‬‬

‫الصيف‪......................................................................................................... .........‬‬

‫لقد رأيتها‪......................................................................................................................‬‬
‫لقد تناولنا العشاء‪............................................................................................................. ...‬‬

‫لقد ذ هبوا للخارج‪........................................................................................................................‬‬

‫تم كسر جه از التلفزيون‪.................................................................................................................‬‬

‫انه يخبئ أمواله لليوم االسود‪................................................................................................‬‬

‫انه م ن المؤسف جدا عدم قدومهم غدا‪......................................................................................‬‬

‫افضل الحصول على الدجاج بدال من المعكرونة‪..............................................................................‬‬

‫المجموع الكلي‪10:‬‬
‫النتيجة‪.....................‬‬

‫الحسابات الرياضية( الطرح والجمع)‬

‫‪=58+77‬‬ ‫‪= 3+9‬‬ ‫‪= 1+7‬‬

‫‪=4+17‬‬ ‫‪= 4+31‬‬ ‫‪= 2+7‬‬

‫‪=92+107‬‬ ‫‪= 7+12‬‬ ‫‪= 3+5‬‬

‫‪=13-72‬‬ ‫‪=7-17‬‬ ‫‪= 2-3‬‬

‫‪=14-82‬‬ ‫‪= 12-16‬‬ ‫‪= 5-8‬‬

‫‪=83-171‬‬ ‫‪= 9-56‬‬ ‫‪= 2-11‬‬

‫المجموع الكلي‪18:‬‬

‫النتيجة‪..............‬‬

‫الضرب والقسمة‬

‫‪=14*13‬‬ ‫‪= 3*4‬‬ ‫‪=2*3‬‬

‫‪=17*23‬‬ ‫‪= 5*5‬‬ ‫‪=1*7‬‬

‫‪=3*9‬‬ ‫‪=3*3‬‬

‫‪=3/3‬‬ ‫‪= 5/10‬‬ ‫‪=2/8‬‬

‫المجموع الكلي‪12:‬‬

‫النتيجة‪...................‬‬
 ‫التقييم اللغوي المعرفي‬

‫االسم‪...................................................................:‬‬

‫طبيب الرعاية االولية‪.................................................:‬‬

‫التشخيص الطبي‪......................................................:‬‬

‫تاريخ الحادث‪.......................................................:‬‬

‫الحالة قبل الحادثة‪.....................................................:‬‬

‫النتائج‪................................................:‬‬ ‫تاريخ ‪............................ : CT /MRI‬‬

‫التاريخ الطبي ذوالصلة‪......................................................................................................... .....:‬‬

‫االدوية‪..........................................................................‬‬

‫اسم الفاحص‪..............................................................:‬‬

‫التعليمات‪:‬تحت كل قسم من هذا التقييم يوجد تعليمات مناسبة ومحددة للمريض‪.‬ضع مالحظات اضافية‪ .‬المريض بحاجة للقلم‬
‫الستكمال اجراءات التقييم‪.‬‬

‫التوجه والوعي ‪Orientation and Awareness‬‬

‫اسال المريض االسئلة التالية‪.‬ضع اشارة‪+‬او _امام االجابة الصحيحة اوالخاطئة‪.‬‬

‫‪..............‬ماهو اليوم الحالي؟ ‪.........................................................................................‬‬

‫‪............‬ماهو الشهر الحالي؟‪.........................................................................................‬‬

‫‪ .........‬ماهي السنة الحالية؟‪...........................................................................................‬‬

‫‪............‬ما الفصل الحالي؟ ‪...............................................................................................‬‬

‫‪.............‬تقريبا برأيك ماهوالوقت الحالي؟‪................................................................................‬‬

‫‪ ...........‬ماهي المنطقة الموجودين فيها حاليا؟‪............................................................................‬‬

‫‪............‬ماهي المدينة الموجودين فيها حاليا؟‪.................................................................... .......‬‬

‫‪ ............‬ماهو البلد الموجودين فيه حاليا؟‪...............................................................................‬‬

‫‪. ............‬اين تعيش؟‪........................................................... ..........................................‬‬

‫‪.............‬مااسم المبنى الذي تعيش فيه؟‪..............................................................................‬‬

‫‪..............‬لماذا انت في المشفى؟‪.........................................................................................‬‬

‫‪.............‬كم من الوقت وانت هنا؟‪.......................................................................................‬‬

‫‪ ...............‬متى حصل معك الحادث؟‪.............................................................................................‬‬

‫‪ ...............‬مانوع المشاكل التي حصلت معك نتيجة الحادث الذي تعرضت له؟‪..................................................‬‬

‫‪...............‬ماهو اسمي؟‪.............................................................................................................‬‬
‫‪.............‬ماهو عملي؟‪..............................................................................................................‬‬
 ‫‪......... .......‬من هو طبيبك؟‪............................................................................................................‬‬

‫‪..............‬كم من الوقت مضى منذ ان بدأنا بالتحدث معا اليوم؟‪...............................................................‬‬

‫المجموع الكلي‪18:‬‬

‫النتيجة‪.............................‬‬

‫الداكرة‬

‫الداكرة الحالية(قصيرة المدى)‪.‬اسال المريض ان يعيد ماتتلوعليه مما مذ كور ادناه بالترتيب ‪.‬سجل ‪ +‬او_ لالجابة الصحيحة او‬
‫الخاطئة‪.‬‬

‫‪................................................................... 0,7,4,2..............‬‬

‫‪.................................................................................. 8,6,0,1,3...............‬‬

‫‪................................................................................. 2,9,1,4,6,5.................‬‬

‫‪..............‬سيارة‪،‬بطة‪،‬خاتم‪،‬حذا ء‪........................................................................‬‬

‫‪...............‬مطر‪،‬مقعد‪ ،‬سلم‪،‬كاتو‪.......................................................................................‬‬

‫‪............‬وجدت المفاتيح تحت الطاولة‪.........................................................................‬‬

‫‪................‬هو دائما يقرأ جريدة االخبار قبل ان يتناول فطوره‪...................................................‬‬

‫‪...............‬بعد فوزهم‪،‬فريق كرة القدم تناول البيتزا وشاهد الفلم‪................................................‬‬

‫المجموع الكلي‪8:‬‬

‫النتيجة‪.................‬‬

‫اطلب من المريض ان يعيد روي هده القصة‪:‬‬

‫‪..............‬اقامت سارة حفلة عيد ميالدها في حديقة الحيوانات‪.‬عشرة من اصدقائها حضروا الحفلة‪.‬‬

‫‪..............‬كل االطفال ضحكواعندما وجدت الماعزوهي تأكل الكاتو والبوظة‪.‬‬

‫المجموع الكلي‪2:‬‬

‫النتيجة‪.................‬‬

‫الداكرة الحالية‪( Recent Memory‬العاملة) اسال المريض االسئلة التالية‪.‬ضع اشارة ‪ +‬او _ للجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬

‫‪...........‬مادا تناولت على الفطور؟ ‪.......................................................................‬‬

‫‪ ............‬مادا فعلت بعد العشاء الليلة الماضية؟ ‪......................................................‬‬

‫‪..........‬مادا فعلت بعد الفطور هذا الصباح؟‪...............................................................‬‬

‫‪............‬مادا فعلت اليوم؟ ‪......................................................................................‬‬

 ‫‪..............‬هل جاءك زوار اليوم او البارحة؟‪.................................................................‬‬

‫‪ ..............‬ماهي العالجات االخرى التي تتالقها؟‪.................................................................‬‬

‫‪...........‬من هو الطبيب المسؤول عنك؟‪.............................................................................‬‬

‫‪.............‬كم من الوقت وانت هنا؟‪..........................................................................‬‬

‫المجموع الكلي‪8:‬‬

‫النتيجة‪.................‬‬

‫الداكرة طويلة المدى‪ ) Long-Term Memory.‬اسال المريض االسئلة التالية ‪.‬ضع اشارة ‪ +‬او _ لالجابة الصحيحة او‬
‫الخاطئة‪.‬‬

‫‪.................‬اين ولدت؟ ‪.....................................................................................‬‬

‫‪...............‬متى عيد ميالدك؟ ‪.....................................................................................‬‬

‫‪................‬مااسم زوجك‪/‬زوجتك؟ ‪........................................................................................‬‬

‫‪...............‬كم طفل لديك؟ ‪.....................................................................................‬‬

‫‪...............‬كم حفيد لديك؟ ‪....................................................................................‬‬

‫‪...................‬اين مكان عملك المعتاد؟ ‪...................................................................‬‬

‫‪...............‬كم عدد المدرس التي اجتزتها؟ ‪................................................................‬‬

‫‪...................‬اين ترعرت؟‪..................................................................................‬‬

‫‪..............‬كم اخ و اخت لديك؟ ‪....................................................................................‬‬

‫المجموع الكلي‪9:‬‬

‫النتيجة‪................................‬‬

‫االستيعاب والمعالجة السمعية‬

‫اسال المريض االسئلة التالية‪.‬ضع اشارة ‪ +‬او _ لالجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬

‫‪..............‬هل اسمك االخير هو الناطور؟‪.....................................................‬‬

‫‪............‬هل اسمي سعاد؟‪.............................................................................‬‬

‫‪...............‬هل ترتدي النظارات؟‪.......................................................................‬‬

‫‪...............‬هل تعيش على القمر؟‪...........................................................................‬‬

‫‪..................‬هل تناولت عشاءك ؟‪.......................................................... ......‬‬

‫‪...............‬هل تأكل البقرة العشب؟‪......................................................................‬‬

‫‪...............‬هل تسبح السمكة؟‪...............................................................................‬‬

‫‪ ..............‬هل ‪20‬الف ل‪.‬س تعادل ‪$50‬؟ ‪..........................................................‬‬

‫‪..............‬هل عدد الساعات في النهار الواحد هي ‪ 48‬ساعة؟ ‪.......................................................‬‬
 ‫‪...............‬هل بيروت عاصمة سوريا؟ ‪........................................................................‬‬

‫المجموع الكلي‪10:‬‬

‫النتيجة‪.......................‬‬

‫حل المشكالت‬

‫اسال المريض االسئلة التالية‪.‬ضع اشارة ‪ +‬او _ لالجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬

‫‪............‬مادا تفعل في حال نسيت مفاتيح منزلك في مكان عملك؟‪..............................................‬‬

‫‪.............‬ماذا تفعل في حال لم تصل رسالتك او ايميلك للشخص المطلوب؟‪...........................................‬‬

‫‪............‬مادا تفعل في حال لم تجد رقم طبيبك؟‪............................................‬‬

‫‪...............‬مادا تفعل في حال توقف التلفاز عن العمل؟‪....................................‬‬

‫‪...............‬مادا تفعل في حال نسيت وضع الحليب في البراد؟‪.......................................‬‬

‫المجموع الكلي‪5:‬‬

‫النتيجة‪.....................‬‬

‫المنطق واالستدالل‬

‫اسال المريض االسئلة التالية‪.‬ضع اشارة ‪ +‬او _ لالجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬

‫‪............‬وضع الرجل الملح والفلفل في فنجان قهوته‪........................................‬‬

‫‪..............‬مجموع العددين ستة وواحد يساوي ثمانية‪.........................................‬‬

‫‪.............‬انا اضع جواربي على حدائي‪.....................................‬‬

‫‪ ...........‬افتح الهاتف عندما يرن‪.............................‬‬

‫‪............‬الكلب لديه اربع قطط ‪................................................‬‬

‫اسال المريض مادا تعني هده التعابير‪.‬ضع ‪ +‬او _ لالجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬

‫‪(............‬خبي قرشك االبيض ليومك االسود)‪..........................................‬‬

‫‪(............‬مافي دخان بدون نار)‪........................................................‬‬

‫‪(..............‬طب الجرة عتما بتطلع البنت المها)‪......................................‬‬

‫‪(..............‬ال هابوب وال دابوب)‪.....................................................‬‬

‫المجموع الكلي‪9:‬‬

‫النتيجة‪.......................‬‬
 ‫اسال المريض االسئلة التالية‪.‬ضع اشارة ‪ +‬او _ لالجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬

‫‪................‬ماهوالشيء المحبوك الذي يدفئ قدميك؟‪...................................‬‬

‫‪.................‬ما هوالشئء الذي يأكل العشب ويعطينا الحليب؟‪....................................‬‬

‫‪................‬ماهو الشئ الذي نستخدمه لتجفيف يدينا ووجهنا المبلولين؟‪..................................‬‬

‫‪ ..................‬كيف يبدو كل من البنطال‪،‬الكنزة‪،‬والفستان؟‪..........................................‬‬

‫‪...............‬كيف يبدو كل من العصير‪،‬الكوال‪،‬والحليب؟‪...............................................‬‬

‫المجموع الكلي‪5:‬‬

‫النتيجة‪.............................‬‬
‫تنظيم االفكار‬

‫اسال المريض االسئلة التالية‪.‬ضع اشارة ‪ +‬او _ لالجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬

‫‪...............‬ماذا تعني كلمة حنون؟‪................................................‬‬

‫‪..............‬ماذا تعني كلمة توصيل؟‪..................................................‬‬

‫‪ ...............‬ماهي الخطوات التي تتبعها لغسل رأسك؟‪.......................................‬‬

‫‪.............‬ماهي الخطوات التي تتبعها لترتيب سريرك؟‪.......................................‬‬

‫‪................‬كيف تقوم بتحضير عشاء لشخصين من ضيوفك؟‪................................‬‬

‫المجموع الكلي‪5:‬‬

‫النتيجة‪.............................‬‬

‫عملية الجمع‬
‫اسال المريض االسئلة التالية‪.‬ضع اشارة ‪ +‬او _ لالجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬

‫‪................‬اذا ذهبت للسوق وانفقت في احد المتاجر بقيمة ‪500‬ل‪.‬س ثم انفقت بمتجر اخر بقيمة ‪200‬ل‪.‬س‪،‬ماهومجموع ماانفقته‬
‫من النقود؟‪.............................................................................................‬‬

‫‪...........‬اذا كان سعر كيلو التفاح ب ‪200‬ل‪.‬وانت اشتريت ‪ 2‬كيلو‪،‬كم اننفقت على التفاح؟‪.....................................‬‬

‫‪...........‬اذا ذهبت الى السوق وكان بحوزتك ‪3000‬ل‪.‬س وعدت الى المنزل وكان بحوزتك ‪1500‬ل‪.‬س‪،‬كم انفقت من‬
‫المال؟‪..........................................................................‬‬

‫‪............‬اذا كان سعر القلم ‪150‬ل‪.‬وانت بحوزتك ‪1000‬ل‪.‬س‪،‬كم عدد االقالم التي تستطيع‬
‫شراؤها؟‪..................................................................................‬‬

‫‪............‬اذا كان موعدك مع طبيبك الساعة ‪ 10:30‬و يلزمك نصف ساعة لتصل على الموعد المحدد‪،‬ماهو الوقت الذي يجب ان‬
‫تغادر فيه لتصل على الوقت المحدد؟ ‪.........................................................................................‬‬
‫المجموع الكلي‪5:‬‬

‫النتيجة‪.............................‬‬

‫القراءة والمعالجة البصرية‬

‫اطلب من المريض ان يقرأ الكلمات الستة ا لواردة ويستخرج الكلمة الغير مناسبة‪.‬ضع ‪ +‬او_ لالجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬

‫كرز‬ ‫موزة‬ ‫جبنة‬ ‫جزرة‬ ‫تفاحة‬ ‫‪................‬بقرة‬

‫اريكة‬ ‫طاولة‬ ‫سرير‬ ‫ازرق‬ ‫كرسي‬ ‫‪..............‬مقعد‬

‫اطلب من المريض ان يقرأ الجمل التالية ويفعل ما هو مطلوب‪.‬ضع ‪ +‬او _ لالجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬
‫‪..............‬انظر الى السقف‪.........................................................................‬‬

‫‪............‬اشر الى الباب‪،‬ثم اغمزبعينيك‪..............................................................‬‬

‫‪...........‬غني اغنية الميالد(‪............................................)Happy birthday‬‬

‫المجموع الكلي‪5:‬‬

‫النتيجة‪.............................‬‬

‫اطلب من المريض ان يقرأ المقطع التالي بصوت بصوت مرتفع وان يجيب على االسئلة ‪ .‬ضع ‪ +‬او_ لالجابة الصحيحة اوالخاطئة‪.‬‬

‫فادي وفراس شقيقين‪ .‬شاركا بمسابقة ل كرة اليد‪ ،‬متمنين الفوز بالجائزة وقيمتها مليون ليرة سورية‪ .‬فادي فاز بأول شوطين‪،‬ولكنه هزم‬
‫بعد الشوط الثالث‪.‬فراس استطاع الوصول للنصف نهائي‪ .‬لقد خسر‪ ،‬لكنه ربح علبة من كرات اليد كجائزة ترضية له‪.‬‬

‫‪............‬هل فادي وفراس اوالد عم؟‬

‫‪.............‬مانوع الريضة التي كانو يلعبونها؟‬

‫‪................‬ماكانت جائزة الترضية؟‬

‫‪................‬هل ربح احد منهم جائزة الترضية؟‬

‫‪...............‬اي واحد منهم كان اداءه االفضل في هذه المسابقة؟‬

‫المجموع الكلي‪5:‬‬

‫النتيجة‪.......................‬‬
‫اعرض هاتين الساعتين على المريض واطلب منه اخبارك بالوقت‪.‬ضع ‪ +‬او _لالجابة الصحيحة او الخاطئة‪.‬‬

‫االن‪،‬اطلب من المريض ان ينسخ هاتين الساعتين‪.‬الحظ دقة الرسم‬

‫اطلب من المريض ان يضع اشارة‪ x‬على كل الدوائر في هذه الصفحة‪.‬الحظ انتباه المريض للجزء النصف ايسر من الصفحة‪.‬‬

‫اطلب من المريض ان يقوم بوضع اشارة ‪ X‬في منتصف الخط‬

‫المجموع الكلي‪7:‬‬

‫النتيجة‪.........................‬‬

‫الكتابة‬

‫اطلبمن المريض ان يكمل المهام الكتابية المطلوبة‪،‬الحظ دقة االستجابة وتنظيمها‪،‬الوضوح‪،‬ثم الحظ الحقل البصري االيسر‪.‬ضع‬
‫مالحظاتك‪.‬‬

‫اكتب اسمك‪....................................................................................................................‬‬

‫اكتب تاريخ اليوم‪................................................................................................................‬ز‬

‫اكتب شرح بسيط عما فعلته الليوم في جلسة تأهيل الكالم واللغة‬

‫‪..............................................................................................................................................‬‬

‫الجانب االجتماعي ‪Pragmatics and Affect‬‬

‫تحقق من السلوكيات التالية خالل تقييمك للمريض‬

‫‪.............‬الوضع الجسدي القريب الغير مالئم ‪..................................................................................‬‬

‫‪..............‬االتصال الجسدي الغير مالئم ‪............................................................................................‬‬

‫‪...........‬تجاهل الجانب البصري االيسر ‪..............................................................................................‬‬

‫‪............‬ضعف التواصل البصري ‪............................................ .....................................................‬‬

‫‪............‬ضعف التعابير الوجهية ‪...........................................................................................................‬‬

‫‪.............‬االيماءات(غائبة‪،‬غير مناسبة)‪.......................................................... ...............................‬‬

‫‪ ............‬ضعف الخصائص التنغيمية في الكالم(الشدة‪،‬الطبقة‪،‬االيقاع )‪....................................................................‬‬

‫‪.............‬ضعف االستمرار بموضوع محدد‪............................................... .........................‬‬

‫‪.............‬ضعف تبادل االدوار بالحديث ‪...........................................................................‬‬

‫‪ Perseveration..............‬االجتهاد ‪........................................................................‬‬

‫‪...............‬التعابير الكالمية (قليل‪،‬كتير )‪.......................................................................‬‬

‫‪ ............‬كالم مطول ليس له معنى ‪........................................................................‬‬

‫‪............‬ضعف المبادرة ‪....................................................................................................‬‬

‫‪...........‬سهل التشتت ‪.......................................................................................................‬‬

‫‪..............‬المداخالت المتكررة ‪...........................................................................................‬‬
 ‫‪.............‬االندفاعية ‪..................................................................................................‬‬

‫‪............‬ضعف القدرة على التظيم‪.......................................................................... .......‬‬

‫‪............‬عدم القدرة على اكمال المهمة ‪.................................................................................‬‬

‫المجموع الكلي‪18:‬‬

‫النتيجة‪..................‬‬
 ‫تقييم مريض االصابة الدماغيةل ‪TBI‬‬

‫االسم ‪............................................................‬العمر‪.....................................‬التاريخ‪...............................‬‬

‫اسم الطبيب المختص ‪....................................................................................................‬‬

‫التشخيص الطبي‪......................................................:‬‬

‫تاريخ الحادث‪.......................................................:‬‬

‫الحالة قبل الحادثة‪.....................................................:‬‬

‫النتائج‪................................................:‬‬ ‫تاريخ ‪............................ : CT /MRI‬‬

‫التاريخ الطبي ذو صلة‪........................................................................................................‬‬

‫االدوية‪..........................................................................‬‬

‫اسم الفاحص‪..............................................................:‬‬

‫اسم الشخص المدلي بالمعلومات‪.................................................................................................‬‬

‫التعليمات‪:‬راقب المريض الطول فترة ممكنة من الوقت ثم اجب على االسئلة‪.‬‬

‫هل المريض مدرك للتوجه الشخصي(مثال‪:‬الوقت‪،‬المكان)؟‬

‫هل المريض قابل للتحفيز؟‬

‫كم من الوقت يستطيع المريض ان يستعد للمهمة(بالثواني او الدقائق)؟‬

‫ماهواكثر شي يشتت انتباه المريض(مثال‪:‬شخص يدخل الغرفة‪،‬ضجيج التلفازاوالراديو‪،‬الكثير من المثيرات البصرية‪،‬الخ)؟‬

‫هل المريض قادر ان ينتقل من نشاط الخر؟‬

‫هل المريض قادر ان يقوم باكثرمن مهمة خالل الوقت؟‬

‫هل المريض قادر على ان يقوم بنشاطات محددة افضل من نشاطات اخرى؟‬

‫*ماهي اكثر التشاطات صعوبة؟‬

‫*ما هي اكثر النشاطات سهولة؟‬

‫هل المريض قادر على اتباع التوجيهات الطبية؟‬

‫هل المريض قادر على اتباع التوجيهات المعقدة؟‬

 ‫هل المريض قادر على تذكر االشياء التي حصلت خالل اليوم؟‬

‫هل المريض قادر على تذكر االشياء التي حصلت خالل شهر او عام؟‬

‫هل المريض قادر على سرد ماحصل خالل عدة سنين؟‬

‫هل المريض قادر على تذكر النشاطات المستقبلية(مثال‪:‬رمي القمامة وقت الظهيرة‪ ،‬او ان يخرج الطعام من الفرن خالل ساعة)؟‬

‫هل المريض قادر على االنتقال من نشاط الخر بدون صعوبة؟‬

‫هل المريض قاد ر على تتبع المحادثة عند االنتقال من موضوع الخر؟‬

‫هل المريض قادر على تغييرالموضوع خالل المحادثة؟‬

‫ماهي االستراتيجيات التي يستخدمها المرض النجاز المهمة؟‬

‫*هل المريض مدرك لهذه االستراتيجيات المستخدمة؟‬

 ‫÷كيف يستجيب المريض لالسئلة‪(،‬كيف تفعل ذلك؟)؟‬

‫كيف يستجيب المريض عندما يتعامل مع مواقف لحل المشكالت؟‬

‫ماهي االشياء التي يستطيع المريض ان يحل مشكالتها؟‬

‫ماهي بعض االشياء التي ال يستطيع المريض حل مشكالتها؟‬

‫كيف يتعامل المريض مع المواقف الضاغطة؟‬

‫ماهي انواع المهمات اليومية التي يجد فيها المريض صعوبة؟‬

‫ماهي بعض االشياء التي يحتاج المريض ان يفعلها يوميا؟‬

‫*هل يجد المريض صعوبة في اي واحدة من االشياء التي ذكرت اعاله‪،‬اذا نعم‪،‬اشرحها‪.‬‬

‫هل يستطيع المريض التعبير عن افكاره بالكتابة؟‬

‫هل المريض قلدر على اصدار االحكام الجيدة على المهام اليومية؟‬

‫هل يبدو المريض لديه وعي جيد للسالمة الذاتية؟‬

‫كيف يبدو سلوك المريض بالمنزل(عدواني‪،‬اتكالي‪،‬مسالم‪،‬الخ)؟‬

‫الرجاء اضافة معلومات اضافية عن سلوكيات المريض وعاداته‪.‬‬