‫استمارة المالحظة‬

‫تاريخ المالحظة‪............................................................................................... :‬‬

‫اسم الطفل‪..................................................................................................... :‬‬
‫السن‪........................................................................................................... :‬‬
‫‪ ‬ذكر‬ ‫‪ ‬أنثى‬ ‫الجنس‪:‬‬
‫وضعيته بين إخوانه‪.......................................................................................... :‬‬
‫مرافق الطفل‪.......................................................................... :‬‬
‫اآلباء‪.......................................................................................................... :‬‬
‫الهاتف‪........................................................................................................ :‬‬
‫الهدف من مجيء الطفل‪..................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................‬‬

‫‪ -‬تاريخ اإلعاقة‬
‫نوع اإلعاقة‪.................................................................................................. :‬‬
‫الطبيب المشخص‪.............................................................................................. :‬‬
‫نوع التشخيص‪................................................................................................. :‬‬
‫‪...................................................................................................................‬‬
‫الطبيب المعالج‪................................................................................................ :‬‬
‫األدوية‪......................................................................................................... :‬‬

‫معقد‬ ‫‪‬‬ ‫عادي‬ ‫‪‬‬ ‫الحمل‪:‬‬

‫مستشفى خاص‬ ‫‪‬‬ ‫مستشفى عمومي‬ ‫‪‬‬ ‫بالمنزل‬ ‫‪‬‬ ‫الوضع‪:‬‬

‫ماذا يفعل ابنك حاليا‪:‬‬

‫ل‬ ‫نعم‬

‫هل يأكل لوحده؟‬

‫هل يكتب لوحده؟‬

‫هل يذهب الى الحمام؟‬

‫هل يفعل ما يطلب منه؟‬

‫هل يستخدم الطفل األشياء بطريقة صحيحة؟‬

‫‪1‬‬
 ‫السلوك‪( :‬مقياس تصنيف السلوك التكيفي)‬

‫‪-‬الستقرار ‪ -.......................‬التكيف ‪- .......................‬العادات الالإرادية ‪.......................‬‬

‫‪ -‬التفكير ‪ – .......................‬الخيال ‪ – ........................‬العدوانية الذاتية ‪........................‬‬
‫‪ -‬العدوانية مع اآلخر ‪ – .........................‬النتقال من نشاط الى آخر ‪...........................‬‬
‫– السلوك النمطي‪ -...........................‬أشياء غريبة‪ –.............................‬رد فعل على‬
‫اإلحباط ‪.........................................‬‬

‫‪ -‬التواصل‬
‫التواصل من خالل اإليماءات‪............................................................................. :‬‬
‫التواصل اللفظي‪........................................................................................... :‬‬
‫تعابير عفوية‪.............................................................................................. :‬‬
‫التواصل مع أصدقاء القسم‪............................................................................... :‬‬
‫التواصل مع البالغين‪...................................................................................... :‬‬

‫اللغة اللفظية‪:‬‬
‫‪ ‬ضعيفة‬ ‫‪ ‬متوسطة‬ ‫الجودة‪  :‬جيدة‬
‫‪ ‬جمل غير منطوقة بطريقة صحيحة‬ ‫‪ ‬جمل منطوقة بالعكس‬ ‫الشكل‪  :‬جمل صحيحة‬
‫الكلمات‪/‬الجمل‪:‬‬
‫‪ ‬في طور الكتساب‬ ‫‪ ‬غير مكتسب‬ ‫‪ ‬مكتسب‬ ‫الكلمات‬
‫‪ ‬في طور الكتساب‬ ‫‪ ‬غير مكتسب‬ ‫‪ ‬مكتسب‬ ‫الجمل (طويلة‪/‬قصيرة)‬
‫‪ ‬في طور الكتساب‬ ‫‪ ‬غير مكتسب‬ ‫‪ ‬مكتسب‬ ‫استخدام المعجم والنحو‪:‬‬
‫القدرة على القراءة والكتابة‪:‬‬
‫النسخ‪....................................................................................................... :‬‬
‫تحديد الحروف‪.......................................................................... :‬‬ ‫❖‬
‫تحديد الكلمات‪........................................................................... :‬‬ ‫❖‬
‫الرسم‪.................................................................................... :‬‬ ‫❖‬
‫التعلم‪..................................................................................... :‬‬ ‫❖‬

‫‪2‬‬
 ‫االنتباه‪:‬‬
‫‪...............................................................................................‬‬
‫التركيز‪:‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬
‫أعضاء الجسم‪:‬‬
‫تحديد وتوضيح أعضاء الجسم المختلفة‪:‬‬
‫‪ ‬نعم ‪ ‬ل‬
‫‪ ‬ل يوجد اضطراب‬ ‫‪ ‬اضطراب في النوم‬ ‫النوم‪:‬‬
‫‪...............................................................................‬‬ ‫الطعام (األكل)‪:‬‬

‫خالصة عن الطفل‪:‬‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………‬
‫‪………………………….‬‬

‫االمضاء‪:‬‬

‫‪3‬‬