‫مديرية الرتبية والتعليم ‪...............

‬‬

‫إدارة‪ ....................‬التعليمية‬

‫مدرسة ‪.........................‬‬

‫سجل‬

‫مدير املدرسة‬ ‫األخصائي النفسي‬

‫‪..................‬‬ ‫‪..................‬‬

‫‪...............‬‬ ‫‪...............‬‬
 ‫محتويات السجل‬

‫رقم الصفحة‬ ‫المحتوى‬

‫القسم‬

‫اهداف سجل القيم والمهارات الحياتية‬

‫القسم األول االستشارات‬
‫النفسية‬

‫التعريف بالقسم‬
‫اهداف سجل الحاالت الفردية‬

‫القسم الثاني‪ :‬الحاالت‬

‫حالة فردية رقم ‪1‬‬ ‫الفردية‬

‫حالة فردية رقم ‪2‬‬

‫حالة فردية رقم ‪3‬‬

 ‫اهداف سجل القيم والمهارات الحياتية‬

‫✓ تحقيق خدمه نفسيه متخصصه تساعد الطالب على التوافق النفسي ‪.‬‬
‫✓ االكتشاف المبكر للطالب من حيث المشكالت التى تعترضهم‬
‫✓ مساعده الطالب على التعبير عن مشاعرهم السلبية نحو انفسهم‬
‫واالخرين ‪.‬‬
‫✓ تنمية الثقة بالنفس ومساعده الطالب على اكتشاف مواطن القوه‬
‫لديهم‬
‫✓ خفض حده الخجل واالنطواء لدى الطالب ومساعدتهم على االنخراط‬
‫فى األنشطة االجتماعية والتربوية مع الطالب‪.‬‬
‫✓ تنميه المهارات االجتماعية والسلوك التوكيدي لدى اطالب‬
‫✓ العمل على تقبل الطالب كما هو ال كما ينبغي ان يكون ‪.‬‬
‫✓ المحافظة على سريه الطالب وخصوصياته‪.‬‬
‫✓ جمع المعلومات التى تساعد على تحديد اسباب المشكلة بدقه‬
‫✓ االستعانة بالمعلمين فى وصف سلوك الطالب داخل حجرة الدراسة‪.‬‬
‫✓ التشخيص الدقيق للمشكلة عن طريق دراسة الحالة العقلية‬
‫والمعرفية والوجدانية‪.‬‬
‫✓ االستعانة بطرق التربية النفسية كالمالحظة والمقابلة والمقاييس‬
‫المتاحة‪.‬‬
‫✓ تدريب الطالب على عدد من السلوكيات المرغوبة عبر الجلسات‪.‬‬
‫✓ التعاون المستمر مع األسرة والمدرسة لتقديم الدعم للطالب‬
‫✓ احاله الحاالت المرضية الى المراكز النفسية المتخصصة ومتابعتها‪.‬‬

‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬

‫‪..................................‬‬ ‫‪.........................‬‬
 ‫القسم االول‬

‫االستشارات النفسية‬
 ‫اهداف قسم‬
‫االستشارات النفسية‬

‫‪ 1‬ـ تشجيع الطالب علي التعبير عن مشكالتهم دون حرج أو خجل ‪.‬‬
‫‪ 2‬ـ فتح حلقه الحوار واالتصال بين األخصائي والطالب ‪.‬‬
‫‪ 3‬ـ المساهمة في عالج الصعوبات والمشكالت التي تواجه الطالب ‪.‬‬
‫‪ 4‬ـ التعرف علي الصعوبات التي تواجهـــه الطالب ‪.‬‬
‫‪ 5‬ـ إرشاد الطالب لطرق الوقاية من المشكالت النفسية والتربوية‬
‫‪ 6‬ـ الرد علي استفسارات نفسيـــــه يحتاج الطالـــــب إليها من مصدر‬
‫موثوق به ‪.‬‬
‫‪ 7‬ـ تشجيع الطالب علي سلوك الثقـــــــة بالنفس ‪.‬‬
‫‪ 8‬ـ إحساس الطالب بأنه موضع اهتمام من الجانب النفســــي ‪.‬‬
‫‪ 9‬ـ مناقشــــــه المشكالت الخاصــــــة والتي ال يأمن الطالب باإلفصاح‬
‫عنها إال مع األخصائي النفسي‪.‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪........................‬‬ ‫‪......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫الفصل ‪.............. /‬‬ ‫اليوم والتاريخ ‪................ /‬‬ ‫اسم الطالب‪.............................. /‬‬
‫مصدر التحويل ‪.......................................... /‬‬
‫مضمون (االستشارة‪ /‬الشكوى‪ /‬الموقف)‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الهدف الذى يسعى األخصائي النفسي لتحقيقه‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التعليق السيكولوجي واإلرشاد المقدم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬
‫‪............................‬‬ ‫‪.......................‬‬
 ‫القسم الثاني‬

‫احلاالت الفردية‬

‫سرى للغاية‬
 ‫اهداف قسم احلاالت‬
‫الفردية‬

‫‪ 1‬ـ أن يكتسب التالميذ الثقة بالنفس ‪.‬‬

‫‪ 2‬ـ أن يشعر التالميذ بمدي إمكانية حل المشكلة ‪.‬‬

‫‪ 3‬ـ أن يتعرف التالميذ علي طرق مختلفة لحل المشكالت الخاصة بهم ‪.‬‬

‫‪ 4‬ـ أن يتخلص التالميذ من الضغوط النفسية ويندمجوا في المجتمع بشكل‬

‫ايجابي‪.‬‬

‫‪ 5‬ـ أن يتدرب التالميذ علي مواجهه مشكالتهم والعمل علي حلها‪.‬‬

‫مدير المدرسة‬ ‫االخصائى النفسى‬

‫‪........................‬‬ ‫‪......................‬‬
‫مديرية التربية والتعليم ب‪......‬‬
‫إدارة ‪ ..............‬التعليمية‬
‫مدرسة‪.......................‬‬
‫التربية النفسية‬

‫سرى للغاية‬
 ‫أوال‪ :‬بيانات عامة‪:‬‬
‫تاريخ ومحل الميالد‪................................ :‬‬ ‫االسم (الحروف االولى)‪........................... :‬‬
‫السنة الدراسية والصف‪............................ :‬‬ ‫العمر‪.................................... :‬‬
‫مصدر التحويل‪........................................ :‬‬ ‫تاريخ سجل الحالة‪......................... :‬‬
‫ثانيا‪ :‬معلومات عن المشكلة أو االضطرابات‪:‬‬
‫‪ -‬وصف المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬الوقت الذى ظهرت فيه المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬اإلجراءات التي اتخذتها المدرسة منذ ظهور المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬تحديد مستوى المشكلة من جانب التلميذ‪:‬‬
‫أ‪ -‬مشكلة بسيطة‬
‫ب‪ -‬مشكلة متوسطة‬
‫ت‪ -‬مشكلة شديدة‬
‫ث‪ -‬مشكلة شديدة جدا‬
‫ثالثا‪ :‬الحالة الجسمية والصحية‪.:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫رابعا‪ :‬الحالة التعليمية‪:‬‬
‫‪ -‬التحاق الطالب بالروضة‪............................................. :‬‬
‫‪ -‬السن الذي التحق به بالمرحلة االبتدائية‪........................... :‬‬
‫‪ -‬الصف الدراسي‪....................................... :‬‬
‫‪ -‬مستوى التحصيل الدراسي‪......................... :‬‬
‫أ‪ -‬منخفض‬
‫ب‪ -‬متوسط‬
‫ت‪ -‬مرتفع‬
‫ث‪ -‬مرتفع جدا‬
‫‪ -‬المواد الدراسية المتفوق فيها‪..................................... :‬‬
‫‪ -‬المواد الدراسية المتعثر فيها‪...................................... :‬‬
 ‫خامسا‪ :‬سلوك التلميذ في حجرة الدراسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫سادسا‪ :‬العالقات االسرية والمشكالت المرتبطة بها‪:‬‬
‫‪ -‬اهم المشكالت داخل االسرة والتي تؤثر على التلميذ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬اهم االحداث الضاغطة التي تعرض لها التلميذ‪(:‬استبيان الضغوط االسرية)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫سابعاً‪ :‬الحالة االنفعالية‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ثامناً‪ :‬العالقات االجتماعية‪:‬‬
‫‪ -‬العالقة مع المعلمين وإدارة المدرسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫العالقة باألصدقاء داخل وخارج المدرسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬الهوايات وانشطة وقت الفراغ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬المهارات االجتماعية‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫تاسعاً‪ :‬مواجهة الضغوط والمشكالت واتخاذ القرارات‪:‬‬
‫(أسلوب التلميذ في التعامل مع الضغوط والمشكالت‬
‫أ‪ -‬الشعور باإلحباط والعجز والياس‪.‬‬
‫ب‪ -‬الهروب واالنسحاب من الموقف‪.‬‬
‫ت‪ -‬تحليل الموقف للوصول الى حل‬
‫ث‪ -‬طلب المساعدة من األصدقاء أو المعلمين‬
‫ج‪ -‬طلب المساعدة واعون من االسرة‬
‫ح‪ -‬الالمباالة وعدم االكتراث‬
‫خ‪ -‬لوم الذات والندم‬
‫د‪ -‬التردد في اتخاذ القرار‬
‫ذ‪ -‬الصالة والدعاء‬
‫ر‪ -‬االفراط في النوم أو تناول الطعام‬
‫ز‪ -‬أساليب أخرى‪..............................................................................‬‬
 ‫تقرير األخصائي النفسي‬
‫‪ .1‬تحديد المشكلة أو االضطراب‪:‬‬
‫‪ -‬وصف المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬االعراض المصاحبة لحدوث المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬مرات تكرار حدوث المشكلة‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬بداية حدوث المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬الظروف التي تحدث فيها المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................‬‬

‫‪ -‬العوامل التي ساعدت على استمرار المشكلة‪:‬‬

‫أ‪ -‬العوامل في محيط المدرسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ب‪ -‬العوامل في محيط االسرة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ت‪ -‬العوامل في محيط العالقات االجتماعية‪.‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ث‪ -‬عوامل أخرى‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .2‬األهداف التي يسعى الى تحقيقها األخصائي النفسي ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .3‬االختبارات والمقاييس التي استخدمت مع التلميذ (االسم – الموضوع‪ -‬تاريخ‬
‫التطبيق‪ -‬اهم النتائج)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .4‬مصادر المعلومات‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .5‬طرق وأساليب الخدمة النفسية المقترحة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫‪ .6‬الطرق واألساليب التي تم اختيارها للتطبيق‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫بعض اإلجراءات اإلدارية املطلوبة لدراسة احلالة‪:‬‬
‫‪ -1‬االتصال بالمعلمين ( اسم المعلم‪ -‬المادة‪ -‬تاريخ المقابلة‪ -‬الغرض منها‪ -‬النتيجة)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -2‬االتصال باإلدارة المدرسية‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -3‬االتصال باالسرة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .7‬جلسات المقابلة ودراسة الحالة‬
‫الجلسة األولى‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الجلسة الثانية‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الجلسة الثالثة‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.‬الجلسة الرابعة‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫جلسات أخرى‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .8‬االحاالت التي تمت للتلميذ ‪(:‬اسم الجهة – تاريخ التحويل‪ -‬السبب‪-‬اهم النتائج)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .9‬متابعة التلميذ (يكتب تاريخ المتابعة واهم النتائج)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .10‬النتائج بعد التطبيق‪:‬‬
‫أ‪ -‬بالنسبة للهدف األول‪:‬‬
‫‪........................................................................................................................................‬‬
‫ب‪ -‬بالنسبة للهدف الثانى‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ت‪ -‬بالنسبة للهدف الثالث‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ث‪ -‬بالنسبة للهدف الرابع‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
 ‫‪ .11‬اقفال الحالة‬
‫‪ .1‬تاريخ اقفال الحالة‪.......................... :‬‬
‫‪ .2‬ملخص ما تم‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .3‬توصيات االخصائى النفسى بشان الحالة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .4‬تقويم االخصائى النفسى لمدى تحقق األهداف الخاصة بالحالة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .5‬أسباب عدم تحقق األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫التاريخ‪..................... :‬‬
‫توقيع األخصائي النفسي‪.................................. :‬‬
 ‫مديرية التربية والتعليم ب‪......‬‬
‫إدارة ‪ ..............‬التعليمية‬
‫مدرسة‪.......................‬‬
‫التربية النفسية‬

‫سرى للغاية‬
 ‫أوال‪ :‬بيانات عامة‪:‬‬
‫تاريخ ومحل الميالد‪................................ :‬‬ ‫االسم (الحروف االولى)‪........................... :‬‬
‫السنة الدراسية والصف‪............................ :‬‬ ‫العمر‪.................................... :‬‬
‫مصدر التحويل‪........................................ :‬‬ ‫تاريخ سجل الحالة‪......................... :‬‬
‫ثانيا‪ :‬معلومات عن المشكلة أو االضطرابات‪:‬‬
‫‪ -‬وصف المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬الوقت الذى ظهرت فيه المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬اإلجراءات التي اتخذتها المدرسة منذ ظهور المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬تحديد مستوى المشكلة من جانب التلميذ‪:‬‬
‫أ‪ -‬مشكلة بسيطة‬
‫ب‪ -‬مشكلة متوسطة‬
‫ت‪ -‬مشكلة شديدة‬
‫ث‪ -‬مشكلة شديدة جدا‬
‫ثالثا‪ :‬الحالة الجسمية والصحية‪.:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫رابعا‪ :‬الحالة التعليمية‪:‬‬
‫التحاق الطالب بالروضة‪............................................. :‬‬ ‫‪-‬‬
‫السن الذي التحق به بالمرحلة االبتدائية‪........................... :‬‬ ‫‪-‬‬
‫الصف الدراسي‪....................................... :‬‬ ‫‪-‬‬
‫مستوى التحصيل الدراسي‪......................... :‬‬ ‫‪-‬‬
‫منخفض‬ ‫أ‪-‬‬
‫متوسط‬ ‫ب‪-‬‬
‫مرتفع‬ ‫ت‪-‬‬
‫مرتفع جدا‬ ‫ث‪-‬‬
‫المواد الدراسية المتفوق فيها‪..................................... :‬‬ ‫‪-‬‬
‫المواد الدراسية المتعثر فيها‪...................................... :‬‬ ‫‪-‬‬
 ‫خامسا‪ :‬سلوك التلميذ في حجرة الدراسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫سادسا‪ :‬العالقات االسرية والمشكالت المرتبطة بها‪:‬‬
‫‪ -‬اهم المشكالت داخل االسرة والتي تؤثر على التلميذ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬اهم االحداث الضاغطة التي تعرض لها التلميذ‪(:‬استبيان الضغوط االسرية)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫سابعاً‪ :‬الحالة االنفعالية‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ثامناً‪ :‬العالقات االجتماعية‪:‬‬
‫‪ -‬العالقة مع المعلمين وإدارة المدرسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫العالقة باألصدقاء داخل وخارج المدرسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬الهوايات وانشطة وقت الفراغ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬المهارات االجتماعية‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫تاسعاً‪ :‬مواجهة الضغوط والمشكالت واتخاذ القرارات‪:‬‬
‫(أسلوب التلميذ في التعامل مع الضغوط والمشكالت‬
‫‪ .1‬الشعور باإلحباط والعجز والياس‪.‬‬
‫‪ .2‬الهروب واالنسحاب من الموقف‪.‬‬
‫‪ .3‬تحليل الموقف للوصول الى حل‬
‫‪ .4‬طلب المساعدة من األصدقاء أو المعلمين‬
‫‪ .5‬طلب المساعدة واعون من االسرة‬
‫‪ .6‬الالمباالة وعدم االكتراث‬
‫‪ .7‬لوم الذات والندم‬
‫‪ .8‬التردد في اتخاذ القرار‬
‫‪ .9‬الصالة والدعاء‬
‫‪.10‬االفراط في النوم أو تناول الطعام‬
‫‪.11‬أساليب أخرى‪..............................................................................‬‬
 ‫تقرير األخصائي النفسي‬
‫أ‪ -‬تحديد المشكلة أو االضطراب‪:‬‬
‫‪ -‬وصف المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬االعراض المصاحبة لحدوث المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬مرات تكرار حدوث المشكلة‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬بداية حدوث المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬الظروف التي تحدث فيها المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................‬‬

‫‪ -‬العوامل التي ساعدت على استمرار المشكلة‪:‬‬

‫أ‪ -‬العوامل في محيط المدرسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ب‪ -‬العوامل في محيط االسرة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ت‪ -‬العوامل في محيط العالقات االجتماعية‪.‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ث‪ -‬عوامل أخرى‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ب‪ -‬األهداف التي يسعى الى تحقيقها األخصائي النفسي ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ت‪ -‬االختبارات والمقاييس التي استخدمت مع التلميذ (االسم – الموضوع‪ -‬تاريخ‬
‫التطبيق‪ -‬اهم النتائج)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ث‪ -‬مصادر المعلومات‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ج‪ -‬طرق وأساليب الخدمة النفسية المقترحة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫ح‪ -‬الطرق واألساليب التي تم اختيارها للتطبيق‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫بعض اإلجراءات اإلدارية املطلوبة لدراسة احلالة‪:‬‬
‫‪ -1‬التصال بالمعلمين ( اسم المعلم‪ -‬المادة‪ -‬تاريخ المقابلة‪ -‬الغرض منها‪ -‬النتيجة)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪-2‬االتصال باإلدارة المدرسية‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪-3‬االتصال باالسرة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫خ‪ -‬جلسات المقابلة ودراسة الحالة‬
‫الجلسة األولى‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الجلسة الثانية‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الجلسة الثالثة‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.‬الجلسة الرابعة‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫جلسات أخرى‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫د‪ -‬االحاالت التي تمت للتلميذ ‪(:‬اسم الجهة – تاريخ التحويل‪ -‬السبب‪-‬اهم النتائج)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ذ‪ -‬متابعة التلميذ (يكتب تاريخ المتابعة واهم النتائج)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫النتائج بعد التطبيق‪:‬‬ ‫ر‪-‬‬
‫أ‪ -‬بالنسبة للهدف األول‪:‬‬
‫‪........................................................................................................................................‬‬
‫ب‪ -‬بالنسبة للهدف الثانى‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ت‪ -‬بالنسبة للهدف الثالث‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ث‪ -‬بالنسبة للهدف الرابع‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
 ‫‪-11‬اقفال الحالة‬
‫‪ .1‬تاريخ اقفال الحالة‪..........................:‬‬
‫‪ .2‬ملخص ما تم‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .3‬توصيات االخصائى النفسى بشان الحالة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .4‬تقويم االخصائى النفسى لمدى تحقق األهداف الخاصة بالحالة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .5‬أسباب عدم تحقق األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫التاريخ‪..................... :‬‬
‫توقيع األخصائي النفسي‪.................................. :‬‬
 ‫مديرية التربية والتعليم ب‪......‬‬
‫إدارة ‪ ..............‬التعليمية‬
‫مدرسة‪.......................‬‬
‫التربية النفسية‬

‫سرى للغاية‬
 ‫أوال‪ :‬بيانات عامة‪:‬‬
‫تاريخ ومحل الميالد‪................................ :‬‬ ‫االسم (الحروف االولى)‪........................... :‬‬
‫السنة الدراسية والصف‪............................ :‬‬ ‫العمر‪.................................... :‬‬
‫مصدر التحويل‪........................................ :‬‬ ‫تاريخ سجل الحالة‪......................... :‬‬
‫ثانيا‪ :‬معلومات عن المشكلة أو االضطرابات‪:‬‬
‫‪ -‬وصف المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬الوقت الذى ظهرت فيه المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬اإلجراءات التي اتخذتها المدرسة منذ ظهور المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬تحديد مستوى المشكلة من جانب التلميذ‪:‬‬
‫‪ -1‬مشكلة بسيطة‬
‫‪ -2‬مشكلة متوسطة‬
‫‪ -3‬مشكلة شديدة‬
‫‪ -4‬مشكلة شديدة جدا‬
‫ثالثا‪ :‬الحالة الجسمية والصحية‪.:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫رابعا‪ :‬الحالة التعليمية‪:‬‬
‫التحاق الطالب بالروضة‪............................................. :‬‬ ‫‪-‬‬
‫السن الذي التحق به بالمرحلة االبتدائية‪........................... :‬‬ ‫‪-‬‬
‫الصف الدراسي‪....................................... :‬‬ ‫‪-‬‬
‫مستوى التحصيل الدراسي‪......................... :‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -1‬منخفض‬
‫‪ -2‬متوسط‬
‫‪ -3‬مرتفع‬
‫‪ -4‬مرتفع جدا‬
‫المواد الدراسية المتفوق فيها‪..................................... :‬‬ ‫‪-‬‬
‫المواد الدراسية المتعثر فيها‪...................................... :‬‬ ‫‪-‬‬
 ‫خامسا‪ :‬سلوك التلميذ في حجرة الدراسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫سادسا‪ :‬العالقات االسرية والمشكالت المرتبطة بها‪:‬‬
‫‪ -‬اهم المشكالت داخل االسرة والتي تؤثر على التلميذ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬اهم االحداث الضاغطة التي تعرض لها التلميذ‪(:‬استبيان الضغوط االسرية)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫سابعاً‪ :‬الحالة االنفعالية‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ثامناً‪ :‬العالقات االجتماعية‪:‬‬
‫‪ -‬العالقة مع المعلمين وإدارة المدرسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫العالقة باألصدقاء داخل وخارج المدرسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬الهوايات وانشطة وقت الفراغ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬المهارات االجتماعية‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫تاسعاً‪ :‬مواجهة الضغوط والمشكالت واتخاذ القرارات‪:‬‬
‫(أسلوب التلميذ في التعامل مع الضغوط والمشكالت‬
‫‪ -1‬الشعور باإلحباط والعجز والياس‪.‬‬
‫‪ -2‬الهروب واالنسحاب من الموقف‪.‬‬
‫‪ -3‬تحليل الموقف للوصول الى حل‬
‫‪ -4‬طلب المساعدة من األصدقاء أو المعلمين‬
‫‪ -5‬طلب المساعدة واعون من االسرة‬
‫‪ -6‬الالمباالة وعدم االكتراث‬
‫‪ -7‬لوم الذات والندم‬
‫‪ -8‬التردد في اتخاذ القرار‬
‫‪ -9‬الصالة والدعاء‬
‫‪ -10‬االفراط في النوم أو تناول الطعام‬
‫‪ -11‬أساليب أخرى‪..............................................................................‬‬
 ‫تقرير األخصائي النفسي‬
‫أ‪ -‬تحديد المشكلة أو االضطراب‪:‬‬
‫‪ -‬وصف المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬االعراض المصاحبة لحدوث المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬مرات تكرار حدوث المشكلة‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬بداية حدوث المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬الظروف التي تحدث فيها المشكلة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................‬‬

‫‪ -‬العوامل التي ساعدت على استمرار المشكلة‪:‬‬

‫أ‪ -‬العوامل في محيط المدرسة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ب‪ -‬العوامل في محيط االسرة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ت‪ -‬العوامل في محيط العالقات االجتماعية‪.‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫ث‪ -‬عوامل أخرى‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫‪ -2‬األهداف التي يسعى الى تحقيقها األخصائي النفسي ‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫‪ -3‬االختبارات والمقاييس التي استخدمت مع التلميذ (االسم – الموضوع‪ -‬تاريخ‬

‫التطبيق‪ -‬اهم النتائج)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -4‬مصادر المعلومات‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫‪ -5‬طرق وأساليب الخدمة النفسية المقترحة‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫‪ -6‬الطرق واألساليب التي تم اختيارها للتطبيق‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫بعض اإلجراءات اإلدارية املطلوبة لدراسة احلالة‪:‬‬
‫‪ -1‬االتصال بالمعلمين ( اسم المعلم‪ -‬المادة‪ -‬تاريخ المقابلة‪ -‬الغرض منها‪ -‬النتيجة)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -2‬االتصال باإلدارة المدرسية‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -3‬االتصال باالسرة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫‪ -7‬جلسات المقابلة ودراسة الحالة‬

‫الجلسة األولى‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الجلسة الثانية‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫الجلسة الثالثة‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.‬الجلسة الرابعة‪:‬‬
‫اليوم والتاريخ‪:‬‬
‫األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫اإلجراءات والمحتوى‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫جلسات أخرى‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫‪ -8‬االحاالت التي تمت للتلميذ ‪(:‬اسم الجهة – تاريخ التحويل‪ -‬السبب‪-‬اهم النتائج)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -9‬متابعة التلميذ (يكتب تاريخ المتابعة واهم النتائج)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫‪ -10‬النتائج بعد التطبيق‪:‬‬

‫‪ -1‬بالنسبة للهدف األول‪:‬‬
‫‪........................................................................................................................................‬‬
‫‪ -2‬بالنسبة للهدف الثانى‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -3‬بالنسبة للهدف الثالث‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -4‬بالنسبة للهدف الرابع‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
 ‫‪-11‬اقفال الحالة‬
‫تاريخ اقفال الحالة‪..........................:‬‬
‫‪ -1‬ملخص ما تم‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -2‬توصيات األخصائي النفسي بشان الحالة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -3‬تقويم األخصائي النفسي لمدى تحقق األهداف الخاصة بالحالة‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪ -4‬أسباب عدم تحقق األهداف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫التاريخ‪..................... :‬‬
‫توقيع األخصائي النفسي‪.................................. :‬‬