‫طلب تحويل طبي‬

‫‪Medical Treatment Request‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫مستشفى ‪ /‬مستوصف ‪ /‬عيادة ‪Hospital/Clinic:..................................................... :‬‬

‫السيد ‪ /‬الطبيب المعالج المحترم‬

‫تحية طيبة وبعد ‪،،،‬‬
‫يرجى التكرم بالكشف على السيد ‪ /‬السيدة ‪Mr/Mrs:................................................... :‬‬
‫وموافاتنا بتقرير عن الحالة المرضية ومدة العالج‪.‬‬
‫الرقم الوظيفى‪:‬‬

‫االدارة ‪ /‬القسم‪:‬‬

‫وشكراً ‪،،،،‬‬

‫‪HR Manager‬‬ ‫‪Department Manager‬‬

‫مدير الموارد البشرية‬ ‫مدير االدارة‬

‫‪FOR PHYSICIAN USE‬‬ ‫الستخدام الطبيب المعالج‬

‫______‪▪ Date of Visit :_____/____/‬‬ ‫▪ تاريخ المراجعة ‪_______/_______/______:‬‬

‫▪‬ ‫‪CASE DIAGNOSIS & RECOMMENDATIONS:‬‬ ‫▪ تشخيص الحالة والعالج المطلوب ‪:‬‬

‫‪OFFICIAL SEAL & SIGNATUR‬‬ ‫التوقيع والختم الرسمي‬