‫تقرير الأحداث‬

‫�ســــــــري‬
‫ال يعترب جزءاً من امللف الطبي �أو ملف املوظف‬

‫جـ ــزء ( �أ )‬
‫احل ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــالة‬ ‫‪ -1‬بيان ـ ـ ـ ـ ـ ــات امل�صـ ـ ـ ـ ــاب‬
‫□ موظف‬ ‫□ مري�ض‬ ‫اال�سم‬
‫مكان العمل‪:‬‬ ‫الت�شخي�ص‪:‬‬
‫الرقم‬ ‫□ ذكر‬
‫رقم امللف‬ ‫العمر‬ ‫اجلن�س‬
‫الوظيفي‬ ‫□ �أنثى‬
‫□ موظف �شركة‬ ‫□ زائر ‪ /‬مرافق‬ ‫‪ -2‬زمن احلدث‬
‫التاريخ‬
‫□ �أخرى (بالتحديد)‬
‫الوقت ( توقيت‬
‫‪..............................................................................................‬‬
‫‪� 24‬ساعة)‬
‫‪ -3‬الق�سم املبلغ عن احلدث‬
‫العيادة‬ ‫الق�سم‬
‫جزء ) ب (‬
‫و�صــف احلـــــدث‬
‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………‬

‫ال‬ ‫□‬ ‫نعم‬ ‫□‬ ‫احلدث ج�سيم‬

‫الق�سم تلفون‬ ‫اال�سم‬ ‫مقدم التقرير‬

‫جزء ) جـ (‬

‫هل مت ا�ستدعاء‬
‫□ ال‬ ‫□ نعم‬ ‫□ال هل عاين الطبيب املري�ض ؟‬ ‫□ نعم‬ ‫الإجراءات الفورية‬
‫الطبيب ؟‬

‫…………………………………………………………………………………………………‬
‫تقييم احلالة‪ /‬الت�شخي�ص‬
‫…………………………………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………………………………‬

‫نتائج الإ�صابة‬
‫وفاة‬ ‫�إ�صابة حادة‬ ‫�إ�صابة ب�سيطة‬ ‫بدون �إ�صابات‬
‫الوقت‪:‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫ا�سم الطبيب‪:‬‬
‫جزء ) د (‬
‫الإجراء املتخذ‬

‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………………………………………………………‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫الوظيفة‪:‬‬ ‫اال�سم‪:‬‬

‫جزء ( هـ )‬
‫ا�ستخدام �إدارة اجلودة ال�شاملة‬
‫مراجعة ق�سم اجلودة‪:‬‬
‫التوقيع‪......................................................‬‬ ‫الوقت‪..............................:‬‬ ‫التاريخ‪ 14....../....../......:‬هـ‬
 ‫هل مت حتديد ال�سبب بال�شكل‬
‫هل مت تعبئة النموذج بال�شكل الكامل؟ □ نعم □ ال‬ ‫املالئم؟‬ ‫هل الإجراء املتخذ مت يف الوقت املحدد؟ □ نعم □ ال‬
‫□ نعم □ ال‬
‫هل الإجراء املتخذ مالئم ومكتمل؟‬
‫هل الإجراء املتخذ يطبق املعايري؟ □ نعم □ ال‬ ‫حتول �إىل ‪.........................................‬‬
‫□ نعم □ ال‬
‫رمز ال�سبب‬ ‫رمز الت�صنيف‬ ‫حادثة رقم‬
‫مت �إدخاله قاعدة البيانات‪:‬‬
‫التوقيع‪........................................................‬‬ ‫الوقت‪..............:‬‬ ‫التاريخ‪ 14....../....../......:‬هـ‬
‫التوقيع‪:‬‬ ‫اال�سم‪:‬‬
‫الوقت‬ ‫التاريخ‬
‫جزء (و)‬
‫الت�صنيف‬

‫اخرت ال�صندوق املالئم �إذا كان قابل للتطبيق لتحديد ت�صنيف احلدث و�سببه‬

‫‪�.2‬سقوظ املري�ض �أو انزالقه‬ ‫‪� .1‬إ�صابة ت�سبب بها املركز‪:‬‬

‫□ ‪ 2.1‬وجد ملقى على الأر�ض‪.‬‬ ‫□ ‪� 1.1‬إ�صابة زائر‪.‬‬
‫□ ‪ 2.5‬يف احلمام‪.‬‬ ‫□ ‪� 2.2‬سقط من على ال�سرير‪.‬‬ ‫□ ‪ 1.2‬ا�صابة خاطئة باالبر‪.‬‬
‫□ ‪� 2.6‬أثناء اجللو�س‪.‬‬ ‫□ ‪� 2.3‬أثناء الوقوف‪.‬‬ ‫□ ‪ 1.3‬تعر�ض ل�ضربة ب�أحد الأجهزة‪.‬‬
‫□ ‪ 2.4‬خالل نقله (حدد) ‪.......................‬‬ ‫□ ‪ 1.4‬حقن خاطئ خارج الوريد‬
‫□ �أ خرى (حدد) ‪.................................‬‬ ‫□ ‪� 1.5‬أخرى (حدد) ‪.....................................‬‬

‫‪.4‬ال�سجالت ال�صحية‪:‬‬ ‫‪.3‬ذات عالقة باملخترب‬

‫□ ‪ 4.1‬حمتويات امللف غري مثبتة‪.‬‬ ‫□ ‪ 3.1‬بيانات خاطئة للعينة‪.‬‬
‫□ ‪ 4.2‬معلومات يف امللف �أو النموذج اخلط�أ‪.‬‬ ‫□ ‪ 3.2‬بيانات مواد خطرة غري موجودة‪.‬‬
‫□ ‪ 4.3‬معلومات ناق�صة‪.‬‬ ‫□ ‪ 3.3‬نتائج خمترب خاطئة‪.‬‬
‫□ ‪� 4.4‬ضياع ملف املري�ض ‪.‬‬ ‫□ ‪ 3.4‬ت�أخري يف تبليغ نتائج املخترب‪.‬‬
‫□ ‪� 4.5‬أخذ امللف بدون املوافقة من الق�سم‪.‬‬ ‫□ ‪ 3.5‬عينة مفقودة‪.‬‬
‫□ ‪� 4.6‬إي�صال امللف اخلط�أ‪.‬‬ ‫□ ‪� 3.6‬أخرى (حدد)‪...................... .‬‬
‫□ ‪� 4.7‬أخرى (حدد)‪................................‬‬

‫‪ .5‬خرق للإجراءات الإحتياطية‪:‬‬

‫‪ .6‬ال�سرية و اخل�صو�صية‪:‬‬ ‫□ ‪ 5.1‬التعر�ض ملواد خطرة و �سامة‪.‬‬
‫□ ‪ 6.1‬اطالع غري م�صرح به مللف املري�ض‪.‬‬ ‫□ ‪ 5.2‬التعر�ض للدم �أو �أي �سائل من �سوائل اجل�سم‪.‬‬
‫□ ‪ 6.2‬اطالع غري م�صرح به مللفات املركز ال�سرية‪.‬‬
‫□ ‪� 6.3‬إخرتاق خل�صو�صية املري�ض‪.‬‬ ‫□ ‪ 5.3‬خرق يف تقنية التعقيم‪.‬‬
‫□ ‪ 5.4‬التعر�ض ملر�ض معدي‬
‫□ ‪� 6.4‬إخرتاق يف �سرية معلومات املوظفني‪.‬‬ ‫□ ‪ 5.5‬عدم ا�ستخدام ملعدات احلماية ال�شخ�صية‬
‫□ ‪ 6.5‬اذاعة معلومات املري�ض‪.‬‬ ‫□ ‪ 5.4‬خط�أ يف ا�ستخدام معدات احلماية ال�شخ�صية‬
‫□ ‪� 6.6‬أخرى (حدد) ‪..............................................‬‬ ‫□ ‪� 5.4‬أخرى (حدد)‪.......................... .‬‬

‫‪.8‬الأ�شعة‪:‬‬ ‫‪� .7‬إنحياد �أمني‪:‬‬

‫□ ‪� 8.1‬إعادة ت�صوير فيلم‬ ‫□ ‪� 7.1‬سرقة �أو �ضياع ملمتلكات �شخ�صية‪.‬‬
‫□ ‪ 8.2‬جتهيز مري�ض ب�شكل غري �صحيح‪.‬‬ ‫□ ‪ 7.2‬قتال مع زائر �أو مري�ض‪.‬‬
‫□ ‪ 8.3‬الت�أجيل بدون �إعالم م�سبق‪.‬‬ ‫□ ‪ 7.3‬عدم التم�شي مع �سيا�سة املركز‪.‬‬
‫□ ‪ 8.4‬وقت انتظار طويل‪.‬‬ ‫□ ‪� 7.4‬أخرى (حدد) ‪.....................................‬‬
‫□ ‪� 8.5‬أخرى (حدد) ‪.................‬‬

‫‪ .9‬احلرائق و ال�سالمة‪:‬‬
‫‪ .10‬ذات عالقة باملعدات و الأجهزة‪:‬‬ ‫□ ‪ 9.1‬حريق‪.‬‬
‫□ ‪ 10.1‬معدات غري متوفرة‪.‬‬ ‫□ ‪ 9.2‬ان�سكاب مادة كيميائية‪.‬‬
‫□ ‪ 10.2‬معدات ال تعمل‪.‬‬ ‫□ ‪ 9.3‬ان�سداد �أحد خمارج الطوارئ‪.‬‬
‫□ ‪ 10.3‬م�شكلة كهربائية‪.‬‬ ‫□ ‪ 9.4‬مطف�أة حريق منتهية ال�صالحية‪.‬‬
‫□ ‪ 16.4‬معدات خاطئة‪.‬‬ ‫□ ‪ 9.5‬ت�سرب غاز‪.‬‬
‫□ ‪ 16.5‬معدات ناق�صة‪.‬‬ ‫□ ‪ 9.6‬ت�سرب مياه‪.‬‬
‫□ ‪� 16.6‬إ�ستخدام غري مالئم‪.‬‬ ‫□ ‪ 9.7‬خراب احدى امللكيات‪.‬‬
‫□ ‪ 16.7‬تعطل النظام‪.‬‬ ‫□ ‪� 9.8‬أ�سالك كهربائية غري �آمنة‪.‬‬
‫□ �أخرى (حدد) ‪.................‬‬ ‫□ ‪� 7.9‬أخرى (حدد) ‪...........‬‬

‫‪HR75‬‬