‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الصحة‬
‫مدينة الملك عبدهللا الطبية بالعاصمة المقدسة‬
‫إدارة اقتصاديات الصحة والضمان الصحي‬
‫برنامج العالج بأجر‬

‫تكلفة الحزمة العالجية‬

‫‪Thursday‬‬ ‫الي ــوم ‪:‬‬

‫‪11/19/2020‬‬ ‫التاريـ ــخ ‪:‬‬

‫تاريـ ــخ الدخول‪:‬‬ ‫اسم المريض ‪:‬‬

‫تاريـ ــخ الخروج‪:‬‬ ‫رقم الملف‪:‬‬

‫⃝ نهائية‬ ‫⃝ مبدئية‬ ‫التسعية‪:‬‬

‫ر‬ ‫نوع‬ ‫الطب‪:‬‬
‫ي‬ ‫القسم‬
‫‪.‬‬

‫‪Procedure‬‬ ‫الطب‬
‫ي‬ ‫االجراء‬

‫‪Code‬‬ ‫الكود‬

‫‪Price‬‬ ‫‪-‬‬ ‫السعر‬

‫ً‬
‫كتابة ‪:‬‬ ‫رقما ‪:‬‬ ‫االجمال‬
‫ي‬

‫‪Doctor :‬‬ ‫اسم الطبيب ‪:‬‬

‫‪.............................................................................‬‬

‫‪Signature :‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬

‫‪.............................................................................‬‬

‫الموظف المختص‬

‫نعيمة ف التة‬ ‫االســم ‪:‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬