‫مدرايت للخدمات الطبية‬

‫‪٢‬ج ‪ ٥ /‬تقسيم الالسلكي‪ -‬المعادي الجديدة ‪ -‬القاهرة‬

‫‪٢٠٢٢٥١٧٤٩٣٧‬‬ ‫‪ ١٦٨٣٠‬فاكس‪:‬‬ ‫الخط‪:‬‬ ‫‪٢٠٢٢٩٧٢١٤٦٠‬‬ ‫هاتف‪:‬‬

‫الرجاء عدم لصق أي مرفقات على جهة العليا من المطالبة‬

‫‪6937819‬‬
‫‪M‬‬

‫‪2023/02/12‬‬ ‫صالحة لغاية‪:‬‬ ‫عادية‬ ‫نوع الموافقة ‪:‬‬ ‫‪6937819‬‬ ‫رقم الموافقة ‪:‬‬
‫‪6937819‬‬ ‫رقم الموافقة األساسية ‪:‬‬ ‫‪2023/01/28‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫‪23/12951478‬‬ ‫مرجع المطالبة ‪:‬‬

‫معالجة من قبل‬ ‫اإلختصاص‬ ‫الطبيب المعالج‬ ‫نوع مقدم الخدمة‬ ‫إسم مقدم الخدمة‬ ‫رقم مقدم الخدمة‬
‫‪Abdel Rahman‬‬
‫مركز طبي‬ ‫مركز الحسين التخصصى‬ ‫‪11896‬‬
‫‪Sayed‬‬

‫نوع الخدمة‬ ‫إسم المتعاقد‬ ‫المستفيد‬ ‫رقم البطاقة‬

‫زيارة طبيب‬ ‫‪Banque Du Caire - Orient‬‬ ‫‪Mahmoud Abdel Tawab Mahmoud Ewias‬‬ ‫‪00351053‬‬

‫إسم التشخيص‬ ‫رمز التشخيص‬

‫‪Pain, unspecified‬‬ ‫‪R52.9‬‬

‫حصة الشركة‬ ‫حصة المستفيد‬ ‫ر‪.‬س‪.‬‬ ‫سعر الوحدة‬ ‫الكمية المطلوبة الكمية الموافق عليها‬ ‫إسم الخدمة‬ ‫رمز الخدمة‬
‫‪140.0‬‬ ‫‪0.0‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪Consultant Examination‬‬ ‫‪CE‬‬

‫مالحظات مزود الخدمة‪:‬‬

‫مالحظات ‪:‬‬

‫ختم وتوقيع مقدم الخدمة‪:‬‬ ‫توقيع المستفيد‪:‬‬ ‫‪140.00 EGP‬‬ ‫المبلغ اإلجمالي المطلوب ‪:‬‬
‫الرقم القومي ‪:‬‬ ‫‪140.00 EGP‬‬ ‫المبلغ اإل جمالي الموافق عليه ‪:‬‬
‫‪0.00 EGP‬‬ ‫حصة المستفيد اإلجماليه ‪:‬‬
‫‪140.00 EGP‬‬ ‫حصة الشركة اإلجمالية ‪:‬‬
‫تفاصيل حصة المضمون‪:‬‬
‫حصة المستفيد من الموافق عليه ‪0.00 EGP :‬‬
‫‪0.00 EGP‬‬ ‫مبلغ تجاوز الحد التأميني ‪:‬‬
‫‪0.00 EGP‬‬ ‫المبلغ المرفوض ‪:‬‬

‫‪Page 1 of 1‬‬