‫مدرايت للخدمات الطبية‬

‫‪٢‬ج ‪ ٥ /‬تقسيم الالسلكي‪ -‬المعادي الجديدة ‪ -‬القاهرة‬

‫‪٢٠٢٢٥١٧٤٩٣٧‬‬ ‫‪ ١٦٨٣٠‬فاكس‪:‬‬ ‫الخط‪:‬‬ ‫‪٢٠٢٢٩٧٢١٤٦٠‬‬ ‫هاتف‪:‬‬

‫الرجاء عدم لصق أي مرفقات على جهة العليا من المطالبة‬

‫‪8121511‬‬
‫‪R‬‬

‫‪2023/07/27‬‬ ‫صالحة لغاية‪:‬‬ ‫عادية‬ ‫نوع الموافقة ‪:‬‬ ‫‪8121511‬‬ ‫رقم الموافقة ‪:‬‬
‫‪8121511‬‬ ‫رقم الموافقة األساسية ‪:‬‬ ‫‪2023/07/12‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫‪23/14104146‬‬ ‫مرجع المطالبة ‪:‬‬

‫معالجة من قبل‬ ‫اإلختصاص‬ ‫الطبيب المعالج‬ ‫نوع مقدم الخدمة‬ ‫إسم مقدم الخدمة‬ ‫رقم مقدم الخدمة‬
‫‪ADMIN -‬‬ ‫الطب العام‬ ‫مستشفى ابو ساطى‪-‬طبيب‬ ‫مشفى‬ ‫مستشفى ابو ساطى‬ ‫‪471‬‬

‫نوع الخدمة‬ ‫إسم المتعاقد‬ ‫المستفيد‬ ‫رقم البطاقة‬

‫أشعة‬ ‫‪LG Electronics Egypt‬‬ ‫‪Amira Mohamed Mohamed Khader‬‬ ‫‪355868‬‬

‫إسم التشخيص‬ ‫رمز التشخيص‬

‫‪Chronic viral hepatitis C‬‬ ‫‪B18.2‬‬

‫حصة الشركة‬ ‫حصة المستفيد‬ ‫ر‪.‬س‪.‬‬ ‫سعر الوحدة‬ ‫الكمية المطلوبة الكمية الموافق عليها‬ ‫إسم الخدمة‬ ‫رمز الخدمة‬
‫‪28.0‬‬ ‫‪12.0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ABDOMINAL U/S‬‬ ‫‪76700‬‬

‫مالحظات مزود الخدمة‪:‬‬

‫مالحظات ‪:‬‬

‫ختم وتوقيع مقدم الخدمة‪:‬‬ ‫توقيع المستفيد‪:‬‬ ‫‪40.00 EGP‬‬ ‫المبلغ اإلجمالي المطلوب ‪:‬‬
‫الرقم القومي ‪:‬‬ ‫‪40.00 EGP‬‬ ‫المبلغ اإل جمالي الموافق عليه ‪:‬‬
‫‪12.00 EGP‬‬ ‫حصة المستفيد اإلجماليه ‪:‬‬
‫‪28.00 EGP‬‬ ‫حصة الشركة اإلجمالية ‪:‬‬
‫تفاصيل حصة المضمون‪:‬‬
‫حصة المستفيد من الموافق عليه ‪12.00 EGP :‬‬
‫‪0.00 EGP‬‬ ‫مبلغ تجاوز الحد التأميني ‪:‬‬
‫‪0.00 EGP‬‬ ‫المبلغ المرفوض ‪:‬‬

‫‪Page 1 of 1‬‬