‫ميدرايت للخدمات الطبية‬

‫‪٢‬ج ‪ ٥ /‬تقسيم الالسلكي‪ -‬المعادي الجديدة ‪ -‬القاهرة‬

‫‪٢٠٢٢٥١٧٤٩٣٧‬‬ ‫‪ ١٦٨٣٠‬فاكس‪:‬‬ ‫الخط‪:‬‬ ‫‪٢٠٢٢٩٧٢١٤٦٠‬‬ ‫هاتف‪:‬‬

‫الرجاء عدم لصق أي مرفقات على جهة العليا من المطالبة‬

‫‪11063134‬‬
‫‪M‬‬

‫‪2024/04/23‬‬ ‫صالحة لغاية‪:‬‬ ‫عادية‬ ‫نوع الموافقة ‪:‬‬ ‫‪11063134‬‬ ‫رقم الموافقة ‪:‬‬
‫‪11063078‬‬ ‫رقم الموافقة األساسية ‪:‬‬ ‫‪2024/04/08‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫‪24/16908989‬‬ ‫مرجع المطالبة ‪:‬‬

‫معالجة من قبل‬ ‫اإلختصاص‬ ‫الطبيب المعالج‬ ‫نوع مقدم الخدمة‬ ‫إسم مقدم الخدمة‬ ‫رقم مقدم الخدمة‬
‫مركزالسيدة العذراء‬
‫‪Karl Adel‬‬ ‫الطب العام‬ ‫مخبر‬ ‫معمل البرج‬ ‫‪9210‬‬
‫الطبى‪-‬طبيب‬

‫نوع الخدمة‬ ‫الفرع‬ ‫إسم المتعاقد‬ ‫المستفيد‬ ‫رقم البطاقة‬

‫تحاليل‬ ‫)‪San Misr (EMC‬‬ ‫‪San Misr (EMC)-GIG‬‬ ‫‪Engy Wagdy Mounir‬‬ ‫‪629912‬‬

‫إسم التشخيص‬ ‫رمز التشخيص‬

‫‪Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis‬‬ ‫‪K21.9‬‬

‫حصة الشركة‬ ‫حصة المستفيد‬ ‫ر‪.‬س‪.‬‬ ‫سعر الوحدة‬ ‫الكمية المطلوبة الكمية الموافق عليها‬ ‫إسم الخدمة‬ ‫رمز الخدمة‬
‫‪0.0‬‬ ‫‪0.0‬‬ ‫‪709.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫)‪H.pylori Ag in stool (quant.‬‬ ‫‪LB20‬‬

‫‪154.0‬‬ ‫‪0.0‬‬ ‫‪154‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪H.PYLORI IN STOOL‬‬ ‫‪87338‬‬

‫مالحظات مزود الخدمة‪:‬‬

‫مالحظات ‪:‬‬

‫ختم وتوقيع مقدم الخدمة‪:‬‬ ‫توقيع المستفيد‪:‬‬ ‫‪154.00 EGP‬‬ ‫المبلغ اإلجمالي المطلوب ‪:‬‬
‫الرقم القومي ‪:‬‬ ‫‪154.00 EGP‬‬ ‫المبلغ اإل جمالي الموافق عليه ‪:‬‬
‫‪0.00 EGP‬‬ ‫حصة المستفيد اإلجماليه ‪:‬‬
‫‪154.00 EGP‬‬ ‫حصة الشركة اإلجمالية ‪:‬‬
‫تفاصيل حصة المضمون‪:‬‬
‫حصة المستفيد من الموافق عليه ‪0.00 EGP :‬‬
‫‪0.00 EGP‬‬ ‫مبلغ تجاوز الحد التأميني ‪:‬‬
‫‪0.00 EGP‬‬ ‫المبلغ المرفوض ‪:‬‬

‫‪Page 1 of 1‬‬