‫طريقة الدفع‬ ‫‪3672231‬‬

‫طلب استرجاع مصاريف طبية‬

‫‪LYD‬‬
‫خارجي ] [ داخلي ] [‬
‫‪Medical Expenses Claim Form‬‬

‫‪Reference No:‬‬ ‫الرقم االشاري‪:‬‬

‫‪3672231‬‬

‫اسم المستخدم‪ :‬محمود عياد محمد الزيتوني‬ ‫الرقم الوظيفي‪3672 :‬‬

‫اسم المستفيد‪ :‬ربيعة محمد الطيب النفاتي‬ ‫موقع العمل‪ :‬طرابلس‬ ‫إالدارة‪:‬‬
‫‪0918320274‬‬ ‫رقم الهاتف‪:‬‬ ‫بلد العالج‪ :‬ليبيا‬ ‫زوجة‬ ‫صلة القرابة‬
‫‪LYD‬‬ ‫العملة التي تم بها الدفع‬ ‫إلي‬ ‫الفترة المخصصة للعالج من‬
‫ببان بالمصروفات المراد استرجاعها‬
‫الوصف‬ ‫قيمة إاليصال‬ ‫رقم إاليصال‪ /‬الفاتورة‬ ‫ر‪.‬م‬
‫جلسات عالج الطبيعي‬ ‫‪50.0000‬‬ ‫‪146373‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪Total‬‬ ‫‪50.000‬‬ ‫إالجمــــــالي‬
‫‪21/08/2023‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫محمود عياد محمد الزيتوني‬ ‫توقيع المستخدم‪:‬‬
‫مراجعة مكتب‬
‫‪Medical‬‬ ‫‪Elham Abdulnabi‬‬ ‫التأمين‬
‫‪Insurance‬‬ ‫‪Prepared By:‬‬ ‫محمود عياد محمد الزيتوني‬
‫‪Office :‬‬
‫‪Jelban‬‬

‫‪Medical Services Approval:‬‬ ‫‪AMAL ALSABEI‬‬ ‫اعتماد الخدمات الطبية ‪:‬‬

‫‪Human resources Dept. Approval:‬‬ ‫‪MOHAMED TARSHOUL‬‬ ‫اعتماد إدارة الموارد البشرية ‪:‬‬
‫)‪(Pay Order‬‬ ‫الستعمال االدارة المالية ‪EN :‬‬
‫‪Amount‬‬ ‫‪Account‬‬ ‫‪Name‬‬ ‫‪J.Center‬‬ ‫‪DR‬‬ ‫‪CR‬‬ ‫‪50.000‬‬ ‫القيمة ‪:‬‬

‫‪Checked By Finance:‬‬ ‫مﺮاجعة االدارة المالية ‪:‬‬

‫‪A Tested by Internal Audit Dept:‬‬ ‫فحص إدارة المراجعة الداخلية ‪:‬‬