‫طلب اعادة تسديد‬

‫رقم وجبة المطالبات‬ ‫رقم المطالبة‬

‫يوسف اوميد صديق‬ ‫االسم الثالثي‬

‫‪73,523,702‬‬ ‫رقم البطاقة الصحية‬

‫‪235,000.0 IQD‬‬ ‫المبلغ (العملة)‬

‫‪28/5/2022‬‬ ‫تاريخ مراجعة الطبيب‬

‫‪ :‬المستندات المرفقة‬
‫الوصفة الطبية موقعة ومختومة‬
‫صورة عن بطاقة التامين الصحي‬
‫نتائج الفحوصات المختبرية ‪ /‬االشعة ‪ /‬التقارير الطبية‬
‫فاتورة اصلية مفصلة مختومة ومحدد فيها سعر كل خدمة‬
‫فتقرير الدخول و الخروج (في حالة دخول المستشفى‬
‫تقرير الطبيب مفصل موقع ومختوم من قبل الطبيب المعالج يشرح وضع المريض الصحي‬
‫) اــلتشخيص‪,‬شــكوىاــلمريـضوـتفاصيلاــلحاــلة اــلمرضية(‬
‫صورة عن جواز السفر والتأشيرة (الفيزا)للعالج خارج العراق فقط‬

‫توقيع المنتسب‬ ‫تاريخ تسليم الطلب‬

‫رقم هاتف المنتسب‬

‫ختم شركة الحمراء موضحا تاريخ استالم الطلب (ال يتجاوز الـ ‪ 50‬يوما‬
‫)داخل العراق و ‪ 60‬يوما خارج العراق من تاريخ مراجعة الطبيب‬

‫ختم شركة الحمراء موضحا تاريخ وسبب الرفض او االرجاع موقع‬

‫من قبل الطبيب‬
‫ختم شركة الحمراء موضحا تاريخ وسبب الرفض او االرجاع موقع‬ ‫ختم شركة الحمراء موضحا تاريخ استالم بعد االرجاع او التعديل على ان ال يتجاوز‬
‫من قبل الطبيب‬ ‫الثالثون يوم عمل‬