‫ميدرايت للخدمات الطبية‬

‫‪٢‬ج ‪ ٥ /‬تقسيم الالسلكي‪ -‬المعادي الجديدة ‪ -‬القاهرة‬

‫‪٢٠٢٢٥١٧٤٩٣٧‬‬ ‫‪ ١٦٨٣٠‬فاكس‪:‬‬ ‫الخط‪:‬‬ ‫‪٢٠٢٢٩٧٢١٤٦٠‬‬ ‫هاتف‪:‬‬

‫الرجاء عدم لصق أي مرفقات على جهة العليا من المطالبة‬

‫‪5683922‬‬
‫‪R‬‬

‫‪2022/08/22‬‬ ‫صالحة لغاية‪:‬‬ ‫إذن مسبق‬ ‫نوع الموافقة ‪:‬‬ ‫‪5683922‬‬ ‫رقم الموافقة ‪:‬‬
‫رقم الموافقة األساسية ‪:‬‬ ‫‪2022/08/07‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫مرجع المطالبة ‪:‬‬

‫معالجة من قبل‬ ‫اإلختصاص‬ ‫الطبيب المعالج‬ ‫نوع مقدم الخدمة‬ ‫إسم مقدم الخدمة‬ ‫رقم مقدم الخدمة‬
‫المركز الطبي الجديد‬
‫‪mina lourance -‬‬ ‫الطب العام‬ ‫مركز أشعة‬ ‫مركز سموحة لالشعة‬ ‫‪6702‬‬
‫اإلسكندرية‪-‬طبيب‬

‫نوع الخدمة‬ ‫إسم المتعاقد‬ ‫المستفيد‬ ‫رقم البطاقة‬

‫أشعة‬ ‫‪Forsan International Schools‬‬ ‫‪Amir Michael Bassili‬‬ ‫‪536941‬‬

‫إسم التشخيص‬ ‫رمز التشخيص‬

‫‪Epilepsy, unspecified‬‬ ‫‪G40.9‬‬

‫حصة الشركة‬ ‫حصة المستفيد‬ ‫ر‪.‬س‪.‬‬ ‫سعر الوحدة‬ ‫الكمية المطلوبة الكمية الموافق عليها‬ ‫إسم الخدمة‬ ‫رمز الخدمة‬
‫‪281.5‬‬ ‫‪70.5‬‬ ‫‪440‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪EEG‬‬ ‫‪95812‬‬

‫مالحظات مزود الخدمة‪:‬‬

‫مالحظات ‪:‬‬

‫ختم وتوقيع مقدم الخدمة‪:‬‬ ‫توقيع المستفيد‪:‬‬ ‫‪440.00 EGP‬‬ ‫المبلغ اإلجمالي المطلوب ‪:‬‬
‫الرقم القومي ‪:‬‬ ‫‪440.00 EGP‬‬ ‫المبلغ اإل جمالي الموافق عليه ‪:‬‬
‫‪70.40 EGP‬‬ ‫حصة المستفيد اإلجماليه ‪:‬‬
‫‪281.60 EGP‬‬ ‫حصة الشركة اإلجمالية ‪:‬‬
‫تفاصيل حصة المضمون‪:‬‬
‫حصة المستفيد من الموافق عليه ‪70.40 EGP :‬‬
‫‪0.00 EGP‬‬ ‫مبلغ تجاوز الحد التأميني ‪:‬‬
‫‪0.00 EGP‬‬ ‫المبلغ المرفوض ‪:‬‬

‫‪Page 1 of 1‬‬