‫لجنة الضمان الصحي المركزية‬

‫اسم الموظف ‪ :‬زهير عزيز خيرهللا‬

‫استمارة طلب التعويض للموظفين‬ ‫الرقم الوظيفي ‪686239 :‬‬

‫استمارة طلب التعويض للمؤقتين‬ ‫‪ :‬توقيع الموظف‬
‫‪:‬الشهــــــــــــــر‬
‫والعقود‬
‫نوع العملية‬ ‫التسلسل‪236 :‬‬ ‫‪:‬رقم الظرف‬
‫اإلجراء الطبي‬ ‫نوع‬ ‫الحالة الزوجية‪ :‬متزوج‬
‫ت‬
‫إمراض‬ ‫العمليات‬
‫‪07800342771‬الهندسية‬
‫‪24/1/2022‬‬ ‫الطلب‪1:‬‬
‫الزبير‪/‬الصيانة‬
‫العمليات‬
‫المراجعات ‪:‬‬
‫تشغيل‬
‫العمليات‬
‫الهيأة‪/‬القسم‪::‬‬
‫تقديم‬
‫تاريخالهاتف‬
‫عدد‬
‫رقم‬
‫العمليات فوق‬ ‫معالجة‬ ‫أشعة‬ ‫نظارات طبية‬ ‫تحاليل‪2‬‬ ‫الرنين و‬ ‫العالجات‬ ‫أجور طبيب‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫اسم المنتفع‬
‫مستعصية‬ ‫الصغرى‬ ‫الوسطى‬ ‫الكبرى‬ ‫الكبرى‬ ‫األسنان‬ ‫وسونار‬ ‫مختبريه‬ ‫المفراس االيكو‬ ‫(األدوية)‬
‫تخطيط القلب‬

‫‪21,000‬‬ ‫‪25,000‬‬ ‫‪22/1/2022‬‬ ‫زهير عزيز خيرهللا‬ ‫‪1‬‬

‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫رئيس اللجنه‬ ‫العضو‬ ‫العضو‬ ‫العضو‬