‫اﻟﺗﺎرﯾﺦ‪2018/..../....

:/‬م‬

‫ﻧﻣوذج طﻠب ﺷراء ﻋﻣﻠﺔ أﺟﻧﺑﯾﺔ ﻟﻠﻣواطﻧﯾن ﻟﻸﻏراض اﻟﺷﺧﺻﯾﺔ ) ﻏﯾر ﺗﺟﺎرﯾﺔ (‬

‫وﻓﻘﺎ ﻟﻣﻧﺷور ﻣﺻرف ﻟﯾﺑﯾﺎ اﻟﻣرﻛزي أ‪.‬ر‪.‬م‪.‬ن رﻗم ) ‪ 2018/2‬م‪( .‬‬

‫اﻟﺳﯾد‪ /‬ﻣدﯾر ﻓرع ‪ /‬وﻛﺎﻟﺔ‬

‫أﺗﻘدم أﻧﺎ اﻟﻣوﻗﻊ أدﻧﺎه ﺑطﻠب ﻟﻐـرض ﺷـراء ﻣﺑﻠﻎ ﻣـن اﻟﻧﻘد اﻷﺟﻧﺑـﻲ طﺑﻘـﺎ ً ﻟﻣﻧﺷـور إدارة اﻟرﻗـﺎﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻣﺻـﺎرف واﻟﻧﻘـد رﻗم ) ‪ 2018/2‬م‪ ( .‬اﻟﻣواﻓق ‪ 15‬ﯾﻧﺎﯾر‬
‫‪ 2018‬ﻣﯾﻼدي ‪ ,‬وأﺧـوﻟﻛم ﺑﺎﻟﺧﺻم ﻣن ﺣﺳـﺎﺑﻲ اﻟﺟﺎري ﺑﺎﻟدﯾﻧﺎر اﻟﻠﯾﺑﻲ ﻟﻐرض ﻗﯾد اﻟﻣﺑﻠﻎ ﺑﺎﻟدوﻻر ﺑﺣﺳــﺎﺑﻲ ﺑﺎﻟﻌﻣﻠﺔ اﻷﺟـﻧﺑﯾﺔ ) دوﻻر أﻣرﯾﻛﻲ ( وﺧﺻم‬
‫اﻟﻣﺻﺎرﯾف اﻟﻣﺳﺗﺣﻘﺔ ﻟﻛم‪.‬‬

‫اﻟﺟﻧس‬ ‫اﻟرﻗم اﻟوطﻧﻲ‬ ‫اﻻﺳم‬

‫ﻣﻛﺎن اﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫اﻟﺣﺎﻟﺔ اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﯾﺔ‬ ‫ﻣﻛﺎن وﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻣﯾﻼد‬
‫رﻗم اﻟﮭﺎﺗف‬ ‫ﻋﻧوان اﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫اﺳم اﻷم ﺑﺎﻟﻛﺎﻣل‬
‫رﻗم اﻟﺑطﺎﻗﺔ اﻟﺷﺧﺻﯾﺔ‬ ‫رﻗم ﺟواز اﻟﺳﻔر‬
‫رﻗم اﻟﺣﺳﺎب اﻟﺟﺎري‬

‫ﻋدد أﻓراد اﻷﺳرة‬ ‫اﻟﺳﺟل اﻟﻣدﻧﻲ‬ ‫رﻗم اﻟﻘﯾد‬ ‫رﻗم ﻛﺗﯾب اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫اﻟرﻗم اﻟوطﻧﻲ‬ ‫اﻻﺳم‬ ‫ت‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬

‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌم‬ ‫ھل ﺳﺑق ﻟك اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﺑطﺎﻗﺔ إﻟﻛﺗروﻧﯾﺔ دوﻟﯾﺔ ﻣن ﻣﺻرﻓﻧﺎ أو ﻣن ﻣﺻﺎرف أﺧري‬

‫آﻣل ﻣﻧﻛم اﻟﻌﻣل ﻋﻠﻰ ‪:‬‬

‫ﺗﻧﻔﯾـذ ﺣـواﻻت ﺳرﯾﻌـﺔ‬ ‫إﺻدار ﺑطﺎﻗﺔ ﻓﯾزا ‪ /‬ﻣﺎﺳﺗر ﻛﺎرد‬ ‫ﻗﯾد اﻟﻣﺑﻠﻎ ﺑﺣﺳﺎب اﻟﻌﻣﻠﺔ اﻷﺟﻧﺑﯾﺔ‬
‫اﻟﺑﺻﻣﺔ‬
‫اﻟﺗوﻗﯾﻊ‬ ‫‪2018/..../....‬م‪.‬‬ ‫اﻟﺗﺎرﯾﺦ‬ ‫اﺳم ﻣﻘدم اﻟطﻠب‬

‫ﻹﺳﺗﻌﻣﺎل اﻟﻔرع اﻟﻣﺻرﻓﻲ اﻟذي طرﻓﮫ ﺻﺎﺣب اﻟطﻠب ‪:‬‬

‫اﻋﺗﻣﺎد ﻗﺳم اﻟﻣراﺟﻌﺔ‪.............................................‬‬ ‫اﺳم اﻟﻣوظف اﻟﻣﺧﺗص‪.....................................‬‬

‫اﻟﺗوﻗﯾﻊ ‪.............................................................‬‬ ‫اﻟﺗوﻗﯾﻊ ‪....................................................‬‬

‫اﻟﺧﺗم‪ / ................................... :‬اﻟﺗﺎرﯾﺦ‪ 2018 /..../.... :‬م‪.‬‬ ‫اﻟﺗﺎرﯾﺦ‪ 2018 /......./....... :‬م‬

‫اﻋﺗﻣﺎد ﻣدﯾر اﻟﻔرع ‪......................................‬‬ ‫‪.‬‬

‫اﻟﺗﺎرﯾﺦ‪ 2018/......./....... :‬م‪.‬‬

‫اﻟﺧﺗم‪............................................................... :‬‬
‫ﻣﻼﺣظﺔ ‪ :‬ﺗرﻓق اﻟﻣﺳﺗﻧدات اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ ‪ :‬ﺷﮭﺎدة اﻟوﺿﻊ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﺣدﯾﺛﺔ اﻻﺳﺗﺧراج‬
‫ﻣلء ﻧﻣوذج أﻋرف زﺑوﻧك ‪KYC‬‬
‫ﻧﻣوذج رﻗم ) ‪ ( 2018/1‬م‪.‬‬