‫)ﻧﻤﻮﺫﺝ ﻣﻄﺎﻟﺒﺔ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ )ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﺍﻹﻟﺰﺍﻣﻲ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺎﺕ ﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ﺍﻷﻓﺮﺍﺩ ﻭ ﺍﻟﺸﺮﻛﺎﺕ‬

‫ﻳﻌﺒﺄ ﺍﻟﻨﻤﻮﺫﺝ ﺑﺸﻜﻞ ﻛﺎﻣﻞ‬

‫‪205/32020132/1‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ‪:‬‬
‫‪32020132/1/3838667‬‬
‫ﺭﻳﺎﻝ ﺳﻌﻮﺩﻱ‬ ‫ﻣﺒﻠﻎ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺗﺄﻣﻴﻦ ﺍﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬
‫‪:‬‬
‫‪ .1‬ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ‪ /‬ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﻤﻮﺣﺪ‬ ‫ﺍﻹﺳﻢ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻮﻛﺎﻟﺔ‬ ‫ﻣﻤﺜﻞ ﻧﻈﺎﻣﻲ‬ ‫ﻭﻛﻴﻞ‬ ‫ﺃﺻﻴﻞ‬ ‫ﺍﻟﺼﻔﺔ ﺍﻟﻨﻈﺎﻣﻴﺔ‬
‫ﻭﺳﻴﻠﺔ ﺗﺤﻘﻖ ﺃﺧﺮﻯ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ ﻟﻠﻮﻛﻴﻞ‬
‫‪ .2‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ‬
‫ﺃﺧﺮﻯ‬ ‫ﻭﻓﻴﺎﺕ‬ ‫ﻣﻤﺘﻠﻜﺎﺕ‬ ‫ﺣﺮﻳﻖ‬ ‫ﺇﺻﺎﺑﺎﺕ‬ ‫ﻣﺮﻛﺒﺔ‬ ‫‪:‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬
‫‪1070796006‬‬ ‫ﺍﻟﻤﻮﺣﺪ‬
‫‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ‪ /‬ﺍﻟﺮﻗﻢ‬ ‫‪ :‬ﻣﺤﻤﺪ ﻣﺴﺎﻋﺪ ﻣﺸﺎﺭﻱ ﺀ‬ ‫ﺍﻹﺳﻢ‬

‫‪966590912522‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ‬

‫‪/‬‬
‫‪:‬‬ ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ‬
‫ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬
‫‪:‬‬ ‫)ﺍﺧﺘﻴﺎﺭﻱ(‬
‫‪ .3‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺳﺎﺋﻖ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‬
‫‪1070796006‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻫﻮﻳﺔ ﺳﺎﺋﻖ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‬ ‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ ﻫﻮ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ‪:‬‬
‫‪:‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ‬ ‫ﻣﺤﻤﺪ ﻣﺴﺎﻋﺪ ﺍﻟﻌﺼﻴﻤﻲ‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ‬

‫‪ .4‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻭﺗﻔﺎﺻﻴﻞ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‬

‫ﺻﺒﺎﺣﺎ‬
‫‪07/10/2023 09:04 PM‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﻭﻭﻗﺖ ﻭﻗﻮﻉ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ ‪:‬‬ ‫‪RIYADH‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ﻣﺪﻳﻨﺔ ﻭﻣﻮﻗﻊ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‬
‫ﻣﺴﺎﺀ‬
‫‪RD0710232324‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺗﻘﺮﻳﺮ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪:‬‬ ‫ﺃﺧﺮﻯ‬ ‫ﻧﺠﻢ‬ ‫ﺍﻟﻤﺮﻭﺭ‬ ‫ﻣﺒﺎﺷﺮﺓ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ‪:‬‬
‫ﺡ ﺏ ﻙ ‪8827‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻟﻮﺣﺔ ﻣﺮﻛﺒﺔ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ ‪:‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ﻧﺴﺒﺔ ﻣﺴﺆﻭﻟﻴﺔ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ‪ /‬ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ‬
‫‪ .5‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺤﺴﺎﺏ ﺍﻟﺒﻨﻜﻲ ﻟﻠﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ‬
‫ﺃﻗﺮ ﺑﺼﺤﺔ ﺭﻗﻢ ﺣﺴﺎﺑﻲ ﺍﻟﺒﻨﻜﻲ ﺍﻟﻤﻮﺿﺢ ﺃﺩﻧﺎﻩ ﻓﻲ ﺑﻨﻚ ﻣﺼﺮﻑ ﺍﻟﺮﺍﺟﺤﻲ‬

‫‪S A 7 7 8 0 0 0 0 2 9 6 6 0 8 0 1 6 0 6 2 5 6 7‬‬ ‫)‪(IBAN‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺴﺎﺏ ﺍﻟﺒﻨﻜﻲ ﺍﻟﺨﺎﺹ ﺑﺎﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ‬

‫)ﻋﻠﻲ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺍﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ ﺻﺤﺔ ﺭﻗﻢ ﺍﻵﻳﺒﺎﻥ ﻋﻨﺪ ﺇﺳﺘﻼﻡ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﺴﻨﺪ(‬ ‫ﺃﻱ ﺧﻄﺄ ﻓﻲ ﻛﺘﺎﺑﺔ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺴﺎﺏ )‪ (IBAN‬ﺗﻜﻮﻥ ﻣﻦ ﻣﺴﺆﻭﻟﻴﺔ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬

‫‪ .6‬ﺇﻗﺮﺍﺭ ﻭﻗﺒﻮﻝ‬
‫ﻭﻓﻖ ﻗﻮﺍﻋﺪ ﺟﻤﻊ ﻭﺗﺒﺎﺩﻝ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻟﻠﻤﺮﻛﺒﺎﺕ‪ ،‬ﺃﻭﺍﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺢ ﺷﺮﻛﺔ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﺍﻟﺤﻖ ﻓﻲ ﺍﺍﻟﺴﺘﻌﺎﻟﻢ ﻭﺍﺇﻟﻔﺼﺎﺡ ﻭﺗﺒﺎﺩﻝ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻣﻊ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﺍﻟﺤﺎﺻﻠﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﻮﺍﻓﻘﺔ ﺍﻟﺒﻨﻚ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰﻱ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻱ ﺑﺘﻘﺪﻳﻢ ﺧﺪﻣﺔ‬
‫ﺟﻤﻊ ﻭﺗﺒﺎﺩﻝ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺨﺺ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﺍﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺎﺕ ﺍﻟﺴﺎﺑﻘﺔ ﻭﺫﻟﻚ ﻟﻠﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻲ‪ ،‬ﻭﻛﺬﻟﻚ ﺃﻭﺍﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺢ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﺍﻟﺤﺎﺻﻠﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﻮﺍﻓﻘﺔ ﺍﻟﺒﻨﻚ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰﻱ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻱ ﺑﺘﻘﺪﻳﻢ‬
‫ﺧﺪﻣﺔ ﺟﻤﻊ ﻭﺗﺒﺎﺩﻝ ﻭﺣﻔﻆ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﺍﻟﺤﻖ ﺑﺎﺇﻟﻔﺼﺎﺡ ﺣﻴﺎﻝ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﺍﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﺍﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻲ ﻣﻊ ﺍﻟﻌﻀﻮ ﺍﻟﻤﺮﺧﺺ ﻣﻦ ﺍﻟﺒﻨﻚ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰﻱ‬

‫ﺃﻗﺮ ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺩﻧﺎﻩ ﺃﻥ ‪:‬ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻤﺪﻭﻧﺔ ﺃﻋﻼﻩ ﺻﺤﻴﺤﺔ‬

‫ﺇﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺔ ‪:‬‬
‫‪:‬ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫‪11/10/2023 12:00 AM‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻣﺤﻤﺪ ﻣﺴﺎﻋﺪ ﺍﻟﻌﺼﻴﻤﻲ‬

‫)ﻋﻠﻲ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺍﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ ﺻﺤﺔ ﺭﻗﻢ ﺍﻵﻳﺒﺎﻥ ﻋﻨﺪ ﺇﺳﺘﻼﻡ ‪:‬‬
‫ﻫﺬﺍ ﺍﻟﺴﻨﺪ(‬

‫‪ .7‬ﻻﺳﺘﻌﻤﺎﻝ ﺷﺮﻛﺔ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬

‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻨﺪﺍﺕ ﺍﻟﻨﺎﻗﺼﺔ ‪:‬‬ ‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌﻢ‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻨﺪﺍﺕ ﻣﻜﺘﻤﻠﺔ‬
‫‪11/10/2023 02:37 PM‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬
‫‪:‬‬
‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬
‫ﺭﻗﻢ ‪ /‬ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻮﻇﻒ‬
‫‪:‬‬
 ‫ﻣﺒﺎﺩﺉ ﺣﻤﺎﻳﺔ ﺍﻟﻌﻤﻼﺀ‬
‫ﺣﻘﻮﻕ ﻭﻣﺴﺆﻭﻟﻴﺎﺕ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ‬
‫‪. .1‬ﺗﻠﺘﺰﻡ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﻋﻨﺪ ﺗﻠﻘﻲ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺃﻥ ﺗﺰﻭﺩ ﻣﻘﺪﻣﻬﺎ ﺑﻤﺎ ﻳﻔﻴﺪ ﺍﺳﺘﻼﻣﻬﺎ ﻟﻠﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬
‫‪..2‬ﺗﻠﺘﺰﻡ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﺑﺎﺳﺘﻼﻡ ﻣﻄﺎﻟﺒﺎﺕ ﺍﻟﻺﻟﺰﺍﻣﻲ ﻟﻠﻤﺮﻛﺒﺎﺕ )ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ( ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﺟﻤﻴﻊ ﺍﻟﻔﺮﻭﻉ ﻭﻧﻘﺎﻁ ﺍﻟﺒﻴﻊ ﺍﻟﺘﺎﺑﻌﺔ ﻟﻬﺎ ﺃﻭ ﺍﻟﺘﺎﺑﻌﺔ ﻟﻮﻛﻼﺗﻬﺎ‬

‫‪ .3‬ﺗﻠﺘﺰﻡ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﺑﺘﺴﻮﻳﺔ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺎﺕ ﺍﻟﻤﻘﺮﺭﺓ ﻣﻦ ﺍﻟﺠﻬﺎﺕ ﺍﻟﻤﺨﺘﺼﺔ ﺑﻜﻞ ﻧﺰﺍﻫﺔ ﻭﻋﺪﺍﻟﺔ ﺩﻭﻥ ﺃﻱ ﻣﺴﺎﻭﻣﺔ ﺧﻼﻝ ﺍﻟﻤﺪﺓ ﺍﻟﻤﺤﺪﺩﺓ ﻭﺫﻟﻚ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭﺍ ﻣﻦ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺳﺘﻼﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﻣﻜﺘﻤﻠﺔ ﺍﻟﻤﺴﺘﻨﺪﺍﺕ‬
‫ﺣﺴﺐ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎﺕ ﺍﻟﺼﺎﺩﺭﺓ ﻣﻦ ﺍﻟﺒﻨﻚ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰﻱ‬
‫‪ .4‬ﻳﻤﻜﻦ ﻟﻠﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺷﻜﻮﻯ ﺇﻟﻰ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﺸﻜﺎﻭﻱ ﺑﺎﻟﺸﺮﻛﺔ‪ ,‬ﻭﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﻋﺪﻡ ﺗﺠﺎﻭﺏ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﻳﻤﻜﻦ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟﺸﻜﻮﻯ )ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺒﻨﻚ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰﻱ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻱ ﻣﻦ ﺧﻼﻝ )ﺳﺎﻣﺎ ﺗﻬﺘﻢ‬
‫ﻭﺫﻟﻚ ﻋﺒﺮ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ٨٠٠١٢٥٦٦٦٦ :‬ﺃﻭ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ ‪www.samacares.sa :‬‬
‫‪ .5‬ﺗﻠﺘﺰﻡ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﺑﺈﺑﻼﻍ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺑﻘﺒﻮﻝ ﺃﻭ ﺭﻓﺾ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﻭﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﻗﺒﻮﻝ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﻛﻠﻴﺎ ﺃﻭ ﺟﺰﺋﻴﺎ ﺗﻠﺘﺰﻡ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﺑﺘﻮﺿﻴﺢ ﻣﺒﻠﻎ ﺍﻟﺘﻌﻮﻳﺾ ﻭﻛﻴﻔﻴﺔ ﺍﻟﺘﻮﺻﻞ ﺇﻟﻴﻪ‪ ,‬ﺃﻣﺎ ﻋﻨﺪ ﺭﻓﺾ‬
‫ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﻓﺈﻥ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﺗﻠﺘﺰﻡ ﺑﺎﻻﺗﻲ‬
‫ﺃ ‪.‬ﺗﺰﻭﻳﺪ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺑﺄﺳﺒﺎﺏ ﺍﻟﺮﻓﺾ ﺍﻟﻜﻠﻲ ﺃﻭ ﺍﻟﺠﺰﺋﻲ‬
‫ﺏ ﺇﺑﻼﻍ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺑﺈﻣﻜﺎﻧﻴﺔ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟﺸﻜﻮﻯ ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﻣﻮﻗﻊ )ﺳﺎﻣﺎ ﺗﻬﺖ ‪ www.samacares.sa‬ﺃﻭ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺩﻋﻮﺍﻩ ﺇﻟﻰ ﻟﺠﺎﻥ ﺍﻟﻔﺼﻞ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﻨﺎﺯﻋﺎﺕ ﻭﺍﻟﻤﺨﺎﻟﻔﺎﺕ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ‬
‫ﺍﻟﻤﻨﺼﻮﺹ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﺎﺩﺓ ﺍﻟﻌﺸﺮﻳﻦ ﻣﻦ ﻧﻈﺎﻡ ﻣﺮﺍﻗﺒﺔ ﺷﺮﻛﺎﺕ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﺍﻟﺘﻌﺎﻭﻧﻲ ﻟﻠﻨﻈﺮ ﻓﻴﻬﺎ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﺍﻟﻠﺠﺎﻥ‬
‫ﺝ ﺗﺰﻭﻳﺪ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺑﻨﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺍﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ﻭﺍﻟﻤﺴﺘﻨﺪﺍﺕ ﺍﻟﻤﺆﻳﺪﺓ ﻟﻘﺮﺍﺭ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﻃﻠﺐ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺫﻟﻚ ﻣﻦ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ‬
‫‪. 6‬ﺗﻠﺘﺰﻡ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﺑﺘﻌﻮﻳﺾ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ ﻋﻦ ﺃﻱ ﺗﻜﺎﻟﻴﻒ ﻳﺘﺤﻤﻠﻬﺎ ﻧﺘﻴﺠﺔ ﻋﺪﻡ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻣﻪ ﻟﻠﻤﺮﻛﺒﺔ ﺍﻟﻤﺘﻀﺮﺭﺓ ﺑﺴﺒﺐ ﺗﺄﺧﺮ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﻓﻲ ﺗﺴﻮﻳﺔ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﻭﺫﻟﻚ ﺣﺴﺐ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎﺕ ﺍﻟﺼﺎﺩﺭﺓ‬
‫‪.‬ﻣﻦ ﺍﻟﺒﻨﻚ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰﻱ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻱ‬
‫‪ .7‬ﺇﺫﺍ ﺗﻌﺬﺭ ﺍﻟﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺗﻘﺪﻳﺮ ﺍﻟﺠﻬﺔ ﺍﻟﻤﺨﺘﺼﺔ ﻧﻈﺎﻣﺎ ﺑﺘﻘﺪﻳﺮ ﺃﺿﺮﺍﺭ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺎﺕ ﻣﺮﻛﺰ ﺗﻘﻴﻴﻢ )ﺗﻘﺪﻳﺮ( ‪ :‬ﻳﺠﻮﺯ ﻟﻠﺸﺮﻛﺔ ﺍﻻﺳﺘﻨﺎﺩ ﻓﻲ ﺍﺣﺘﺴﺎﺏ ﺍﻟﺘﻌﻮﻳﺾ ﻋﻠﻰ ﺗﻘﺪﻳﺮ‬
‫‪.‬ﺍﻟﺠﻬﺎﺕ ﺍﻟﻤﺨﺘﺼﺔ ﺍﻷﺧﺮﻯ‬
‫‪ .8‬ﺇﺫﺍ ﻛﺎﻧﺖ ﺗﻜﻠﻔﺔ ﺇﺻﻼﺡ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ ﻭﻓﻘﺎ ﻟﻤﺮﺍﻛﺰ ﺗﻘﻴﻴﻢ )ﺗﻘﺪﻳﺮ( ﺃﻭ ﺍﻟﻮﺭﺵ ﺍﻟﻤﻌﺘﻤﺪﺓ ﺗﺘﺠﺎﻭﺯ ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻟﻬﻼﻙ ﺍﻟﻤﺤﺪﺩﺓ ﻣﻦ ﻣﺮﻛﺰ ﺗﻘﻴﻴﻢ ﻟﻘﻴﻤﺔ ﺍﻟﻤﺮﻛﻴﺔ‪ ,‬ﻳﻌﻮﺽ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ ﺑﻨﺎﺀ ﻋﻠﻰ‬
‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺍﻟﺴﻮﻗﻴﺔ ﻟﻠﻤﺮﻛﺒﺔ ﺍﻟﻤﺤﺪﺩﺓ ﻣﻦ ﺍﻟﺠﻬﺔ ﺍﻟﻤﺨﺘﺼﺔ‬
‫‪ .9‬ﺣﻘﻮﻗﻪ ﺗﺠﺎﻩ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ‬
‫ﺃ ﺗﺴﻘﻂ ﺍﻟﺤﻘﻮﻕ ﺍﻟﻨﺎﺷﺌﺔ ﻟﻤﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺇﺫﺍ ﺛﺒﺖ ﺑﺄﻥ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺍﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﺍﻧﻄﻮﺕ ﻋﻠﻰ ﺍﺣﺘﻴﺎﻝ‪ ,‬ﺃﻭ ﺛﺒﺖ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﺍﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ ﺃﻭ ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ ﺃﻭ ﻣﻦ ﻳﻨﻮﺏ ﻋﻨﻬﻤﺎ ﺃﻭ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬
‫ﺃﺳﺎﻟﻴﺐ ﺃﻭ ﻭﺳﺎﺋﻞ ﺍﺣﺘﻴﺎﻝ ﺑﻐﻴﺔ ﺍﻟﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﻣﻨﻔﻌﺔ‪ ,‬ﺃﻭ ﻧﺘﺠﺖ ﺍﻟﻤﺴﺌﻮﻟﻴﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻀﺮﺭ ﻣﻦ ﺟﺮﺍﺀ ﻓﻌﻞ ﻣﻌﺘﻤﺪ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ ﺃﻭ ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ ﺃﻭ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﺘﻮﺍﻃﺆ ﻣﻊ ﺃﻱ‬
‫ﻣﻨﻬﻢ‪ .‬ﻭﻟﻠﺸﺮﻛﺔ ﺍﻟﺤﻖ ﺑﺎﻟﺮﺟﻮﻉ ﻋﻠﻰ ﺃﻱ ﻃﺮﻑ ﻳﺘﺒﻨﻰ ﻣﺴﺆﻭﻟﻴﺘﻪ ﻋﻦ ﻫﺬﺍ ﺍﻻﺣﺘﻴﺎﻝ ﺳﻮﺍﺀ ﺃﻛﺎﻥ ﻣﺸﺎﺭﻛﺎ ﺃﻭ ﻣﺘﻮﺍﻃﺌﺎ‪ .‬ﻋﻠﻰ ﺃﻥ ﺗﻠﺘﺰﻡ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ ﺑﺘﻌﻮﻳﺾ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺍﺫﺍ ﻛﺎﻥ‬
‫ﺣﺴﻦ ﺍﻟﻨﻴﺔ‬
‫ﺏ ﻳﺨﻀﻊ ﺃﻱ ﻧﺰﺍﻉ ﺗﺄﻣﻴﻨﻲ ﻳﻨﺸﺄ ﻋﻦ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﻟﻸﻧﻈﻤﺔ ﻭﺍﻟﻠﻮﺍﺋﺢ ﺍﻟﻤﻌﻤﻮﻝ ﺑﻬﺎ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‪ ,‬ﻭﺗﺨﺘﺺ ﺑﺎﻟﻔﺼﻞ ﻓﻴﻪ ﻟﺠﺎﻥ ﺍﻟﻔﺼﻞ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﻨﺎﺯﻋﺎﺕ‬
‫ﻭﺍﻟﻤﺨﺎﻟﻔﺎﺕ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ‬
‫ﺝ ﻻ ﺗﺴﻤﻊ ﺃﻱ ﺩﻋﻮﻯ ﻧﺎﺷﺌﺔ ﻋﻦ ﺍﻟﺸﻖ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻲ ﺑﻬﺬﻩ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺑﻌﺪ ﺍﻧﻘﻀﺎﺀ ﺧﻤﺲ ﺳﻨﻮﺍﺕ ﻣﻦ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺳﺘﺤﻘﺎﻕ ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﻣﺤﻞ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﻣﺎ ﻟﻢ ﻳﻜﻦ ﻫﻨﺎﻙ ﻋﺬﺭ ﺗﻘﺘﻨﻊ ﺑﻪ ﻟﺠﺎﻥ‬
‫ﺍﻟﻔﺼﻞ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﻨﺎﺯﻋﺎﺕ ﻭﺍﻟﻤﺨﺎﻟﻔﺎﺕ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ‬
‫‪ .10‬ﻻ ﻳﺤﻖ ﻟﺸﺮﻛﺔ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻃﻠﺐ ﻣﺴﺘﻨﺪﺍﺕ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ ﻏﻴﺮ ﺍﻟﻤﺬﻛﻮﺭﺓ ﻓﻲ ﺳﻨﺪ ﺍﻻﺳﺘﻼﻡ ﻛﻨﻮﺍﻗﺺ ﻟﻠﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬
‫‪.‬‬
‫‪. 11‬ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﻣﻜﺘﻤﻠﺔ ﺍﻟﻤﺴﺘﻨﺪﺍﺕ )ﻛﻤﺎ ﻫﻮ ﻣﻮﺿﺢ ﻓﻲ ﺍﻟﻨﻤﻮﺫﺝ ﺍﻟﻤﻮﺣﺪ( ﻓﻼ ﻳﺤﻖ ﻟﻠﺸﺮﻛﺔ ﻃﻠﺐ ﺃﻱ ﻣﺴﺘﻨﺪﺍﺕ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ ﻻﺣﻘﺎ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬
‫)ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ(‬ ‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻨﺪﺍﺕ ﺍﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﺘﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬
‫ﻭﻓﺎﺓ‬ ‫ﺇﺻﺎﺑﺔ‬ ‫ﻣﻤﺘﻠﻜﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻤﺘﻠﻜﺎﺕ ﻋﺎﻣﺔ‬ ‫ﺃﺿﺮﺍﺭ ﺑﺎﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‬
‫ﺃ‪١٤+١٢+‬‬ ‫ﺃ‪١٣+١١+‬‬ ‫ﺃ‪+‬ﺝ‬ ‫ﺃ ‪10 +‬‬ ‫ﺃ‪+‬ﺏ‬
‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻨﺪﺍﺕ ﺍﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬ ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ‬ ‫ﺍﻟﺒﻨﺪ‬ ‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻨﺪﺍﺕ ﺍﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬ ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ‬ ‫ﺍﻟﺒﻨﺪ‬

‫ﺻﻮﺭﺓ ﻣﻦ ﺇﺛﺒﺎﺕ ﻣﻠﻜﻴﺔ ﺍﻟﻤﻤﺘﻠﻜﺎﺕ‬ ‫‪8‬‬ ‫ﺻﻮﺭﺓ ﻣﻦ ﺗﻘﺮﻳﺮ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‬ ‫‪1‬‬

‫ﺻﻮﺭﺓ ﻷﺿﺮﺍﺭ ﺍﻟﻤﻤﺘﻠﻜﺎﺕ‬

‫ﺝ‬ ‫ﺻﻮﺭﺓ ﻣﻦ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺮ )ﺍﻹﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ( ﻟﻤﺮﻛﺒﺔ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ‬ ‫‪2‬‬
‫‪9‬‬
‫ﺻﻮﺭﺓ ﻣﻦ ﺍﻟﻮﻛﺎﻟﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﺍﻟﻮﻛﻴﻞ‬
‫ﺃ‬
‫‪3‬‬
‫ﺻﻮﺭﺓ ﺍﻹﻳﺼﺎﻝ ﺍﻟﻤﺴﺘﻠﻢ ﻋﻦ ﺃﺿﺮﺍﺭ ﺍﻟﻤﻤﺘﻠﻜﺎﺕ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬ ‫‪10‬‬
‫ﺻﻮﺭﺓ ﻣﻦ ﻫﻮﻳﺔ ﻣﺎﻟﻚ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ )ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ( ﺃﻭ ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ﻓﻲ‬
‫‪4‬‬
‫ﺻﻮﺭﺓ ﺍﻟﺘﻘﺮﻳﺮ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﺍﻟﺼﺎﺩﺭ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﻓﻲ ﺣﺎﻻﺕ ﺍﻹﺻﺎﺑﺎﺕ‬ ‫‪11‬‬ ‫ﻣﻄﺎﻟﺒﺎﺕ ﺍﻟﺸﺮﻛﺎﺕ‬
‫ﺻﻮﺭﺓ ﻣﻦ ﺗﻘﺪﻳﺮ ﺍﻷﺿﺮﺍﺭ ﻣﻦ ﺍﻟﺠﻬﺔ ﺍﻟﻤﺨﺘﺼﺔ ﻧﻈﺎﻣﺎ ﺑﺘﻘﺪﻳﺮ ﺃﺿﺮﺍﺭ‬
‫)ﺻﻮﺭﺓ ﻣﻦ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﻮﻓﺎﺓ )ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻭﺟﻮﺩ ﺣﺎﻟﺔ ﻭﻓﺎﺓ‬
‫ﺩ‬ ‫)ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺎﺕ ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﻋﺪﻡ ﻭﺟﻮﺩ ﻣﺮﻛﺰ ﺗﻘﻴﻴﻢ )ﺗﻘﺪﻳﺮ‬
‫‪5‬‬ ‫ﺏ‬
‫‪12‬‬

‫ﺻﻮﺭﺓ ﺧﻄﺎﺏ ﻣﻘﺪﺭﻱ ﺍﻟﺤﻘﻮﻕ ‪ /‬ﺍﻷﺭﻭﺵ‬ ‫ﺻﻮﺭ ﺛﻼﺙ ﺗﻘﺪﻳﺮﺍﺕ ﻷﺿﺮﺍﺭ ﺍﻟﻤﻤﺘﻠﻜﺎﺕ‬ ‫‪6‬‬
‫‪13‬‬ ‫ﺝ‬
‫ﺻﻮﺭﺓ ﻣﻦ ﺻﻚ ﺣﺼﺮ ﺍﻟﻮﺭﺛﺔ ﺍﻟﺼﺎﺩﺭ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺤﻜﻤﺔ‬ ‫‪14‬‬ ‫)ﺻﻮﺭﺓ ﻓﻮﺍﺗﻴﺮ ﺍﻟﺒﻀﺎﻋﺔ ﺍﻟﻤﺘﻀﺮﺭﺓ )ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﺗﻀﺮﺭ ﺍﻟﺒﻀﺎﻋﺔ‬ ‫‪7‬‬